安达市医院 151400
【摘 要】目的 研究分析改良双套管持续冲洗负压吸引方法治疗肠瘘的临床疗效观察。方法 选择在2003年2月～2013年9月在本科住院治疗肠瘘患者作为研究对象，将其临床资料进行回顾性分析，其中A组27例采用自制双套管连接低负压持续引流，B组24例采用传统单腔引流管，分析和比较两组的住院天数、最高体温、引流液量、吻合口狭窄发生率、再手术率及痊愈时间。结果 A组住院天数、痊愈时间短于B组，引流液量少于B组，吻合口狭窄发生率、再手术率低于B组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 术后发生肠瘘应立即采用自制双套管及持续低负压冲洗，较传统治疗方式能取得更好的治疗效果。
【关键词】双套管；引流术；肠瘘；腹腔灌洗
肠瘘发生初期，漏出物积聚即可引起局部炎症，若不及时引流，势必造成感染扩散，对腹腔组织及裸露血管产生腐蚀作用，引起更多的并发症，最终导致患者死亡。20世纪70年代以前，肠瘘合并腹腔感染的死亡率高达50%～60%，保持引流通畅、控制感染是治疗肠瘘的基础原则[1-2]。本院收治肠瘘患者51例，采用腹腔内置管引流的方式辅助治疗，其中27例应用改良双套管持续冲洗负压吸引，24例采用传统引流方式引流，探讨两种引流方式治疗肠瘘的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2003年2月～2013年9月本科收治术后肠瘘患者51例，采用腹腔内置管引流方式治疗，其中A组27例应用改良双套管持续冲洗负压吸引，B组24例采用传统引流方式引流。A组男18例，女9例，年龄27～81岁，平均（53±7.4）岁；B组男17例，女7例，年龄28～82岁，平均（54±6.5）岁。两组性别和年龄比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。两组患者在诊断明确后均禁食，予引流、抗生素及全肠外营养等保守治疗。
1.2 临床表现
51例患者均有不同程度的发热（体温>38℃），腹痛、腹胀、腹壁压痛及反跳痛等。血常规提示白细胞计数为（14.1～23.7）×109/L。腹腔引流管内有肠内容物或胆汁样液体流出。所有肠瘘均依据消化道造影或口服亚甲蓝后见腹腔引流物染色所确诊。抽取腹腔内引流物送细菌培养均见有细菌生长。
1.3 改良双套管制作方法
首先制作双套管消毒备用，根据情况放置一根或多根于腹腔或瘘口旁，引流管的顶端距瘘口约2 cm。双套管外管选用各种规格的医用硅胶管，直径一般为0.4～1.2 cm，长度20～40 cm，封闭进腹腔端，用皮革打孔器在管身均匀打出不同规格的侧孔（直径0.1～0.3 cm）。内管为普通输液管，外接中心负压吸引。用8号红色导尿管或者输液器管作冲洗管与外管并行放置，丝线缝扎在外管腹腔端固定，外接冲洗液。使用时根据脓腔及创面大小、瘘道粗细放置不同规格的双套管及冲洗管。A组27例术后并发肠瘘的患者中，20例术中已放置好传统引流管，给予拔除原引流管，沿原引流管窦道放置双套管；7例肠瘘发生后无引流管，通过B超引导下在局部浸润麻醉下切开腹壁小切口放置双套管。注意保持引流管通畅，每5～ 6天更换1次。持续灌洗负压引流的同时给予抗生素治疗，根据脓液培养及时更改抗生素。在肠瘘的早期给予肠外营养[脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液1440 ml]、奥美拉唑、生长抑素及胃肠减压。患者肠瘘的量减少，冲洗液转清，胃肠蠕动功能恢复后逐渐由肠外营养过渡到肠内营养支持[肠内营养混悬液（TPF）、肠内营养混悬液（SP）]。B组传统使用的引流管为单孔橡胶管，24例患者均在手术期间留置，其余治疗方案同上。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
A组住院天数、痊愈时间短于B组，引流液量少于B组，吻合口狭窄发生率、再手术率低于B组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组最高体温比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
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表1 两组相关观察指标的比较
3 讨论
肠瘘是指肠管之间、肠管与其他脏器或体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理改变。同时，由于患者的消化与吸收也会不同程度地受到影响，且随着感染和水电解质紊乱等并发症的出现，能量消耗也明显增加，极易出现营养不良。
肠外瘘患者病情严重性主要原因在于肠液溢漏至腹腔，至瘘口周围淤积，早期未能得到有效引流，可引发全身性感染，最终致电解质紊乱、全身脏器衰竭。目前肠瘘一旦出现，治疗原则不再以早期手术为第一选择，目前普遍的共识是有效引流、控制感染、维持内稳态平衡、给予肠外营养、监测重要器官的功能[3-4]。当然，在无法达到满意引流效果或外溢肠液及脓液聚集较快时，急诊行手术剖腹探查，手术目的是冲洗吸尽腹腔内肠液后放置有效的引流物[1]。肠外瘘的初期多有局限性腹膜炎或脓肿存在，该感染灶处应用改良双套管持续冲洗负压吸引，可减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使感染迅速消退，促进瘘口自愈。
由于国内目前普遍使用的是乳胶管引流，属被动引流，易导致肠液积聚，肠瘘口始终处于肠液的浸泡之中，组织难以愈合[5-6]。应用双套管附加滴水管构成三腔管引流，改被动引流为主动引流，不但可以将肠液及时吸走，还可对瘘口周围进行冲洗，减轻肠液对瘘口周围组织的腐蚀是治疗肠外瘘最有效的引流方法。双套管持续冲洗负压吸引引流的另一个优点是能防止组织堵塞引流管孔道，自制的三通双套管，外套管与内吸引管之间有足够空间，可任空气通畅进入。当腹腔内有肠液时，肠液将从外套管的多孔中进入内外管间隙，再由具有负压的内管吸除。当腹腔内无液体时，吸引管抽吸自内外管间隙进入的空气。这样，腹腔内的组织、器官不与具有负压的内管直接接触，不致发生组织进入负压管而被损伤的情况，因此，要求保持内外管的间隙通畅，空气能流畅进入。如无空气进入，则双腔管将成为单腔，继续负压吸引将引起管周组织损伤。另外，该套管可联合负压引流，汤苏阳等[7]的实验证明，负压引流能刺激创面的血管生成和肉芽组织生长，形成健康的肉芽组织，进而促进创面愈合。在控制腹腔感染的基础上，联合应用营养支持、生长抑素，多数肠外瘘均可自愈[7-8]。普通单管引流为被动引流，多引流不畅，而一般的负压引流管易将管周组织、网膜或肠管吸附到管壁上而导致堵管及引流不畅。既往采用传统引流管引流时一般有无法控制的高烧（体温>39℃），而更换成双套管持续冲洗负压吸引后体温很快得到控制并恢复正常。本研究显示，A组27例患者采用自制的腹腔引流管，患者体温升高的幅度、引流液量、吻合口狭窄发生率、再手术率、住院天数及痊愈时间均得到相应改善，疗效明显优于传统引流治疗方案。
自制的三通引流管低负压引流过程中应注意的事项：①在制作过程中内管不能超出外管，不能使内管从外管的侧孔中脱出，因为内管质地比较硬，一旦脱出顶到腹腔内脏器及组织，可造成不必要的医源性损伤；②如果吻合口在腹膜返折下方，双套管从腹膜外进入盆底，并放置在吻合口后方，一旦发生吻合口瘘，炎症容易局限，不会发生弥漫性腹膜炎；③如果吻合口在腹膜返折上方，双套管可以直接插入盆腔，并放置在吻合口旁；④术后若发现双套管引流液比较黏稠，甚至浑浊，可使用甲硝唑冲洗，负压吸引的压力根据引流液情况调整，确保通畅；⑤较少患者在负压吸引通畅的情况下，引流液不见减少，体温不下降，出现这一情况说明吻合口瘘口比较大，应考虑行末端回肠造瘘术。
当然，发生急性肠瘘时，在保证瘘口旁充分引流前提下，采取多方面综合治疗，才能取得良好的效果，如保证机体充分的营养。另外，近年来“免疫营养”的概念越来越受到重视，谷氨酰胺、精氨酸等能使免疫细胞增强应答，减轻有害或过度的炎症反应，维持肠道正常的屏障功能[9]；生长抑素可以减少消化液大量分泌及外瘘引发的出血，生长激素可以促进肠黏膜增殖和肉芽组织生长，保护肠道黏膜在形态和功能上的完整性。两者联用可提高肠外瘘的自愈率并缩短治疗时间[6]。
促进瘘口快速自行愈合的综合治理措施主要包括充分引流、抑制肠液分泌和全肠外营养支持[10-11]。自制三腔引流管持续冲洗负压引流能主动进行腹腔引流，有效控制腹腔感染，有效去除腹腔积液池内肠内容物、渗出物及坏死组织，促进三腔管周围肉芽生长，这种引流方式使肠瘘愈合时间缩短，治愈率提高，二次手术率降低，避免了再次手术对患者造成的创伤，因此有较好的临床应用价值。
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论文作者:李春光
论文发表刊物:《航空军医》2016年第9期
论文发表时间:2016/6/22
标签：套管论文; 腹腔论文; 负压论文; 肠液论文; 患者论文; 组织论文; 营养论文; 《航空军医》2016年第9期论文;