党涛
（河北省保定定州市人民医院 河北 保定 073000）
【摘 要】目的：探讨微创碎吸术手术时机对高血压脑出血患者近期和远期疗效及预后影响。方法：收集2012年3月至2014年12月来我院就诊的高血压脑出血患者240例，随机分为试验组和对照组，每组120例。两组患者均给予高血压脑出血对症治疗，但试验组于患者脑出血六小时内行微创碎吸手术，而对照组手术时间6~24小时。观察两组患者治疗后近期效果、远期效果及预后影响。结果：试验组患者治疗后近期疗效、远期疗效及生活质量均优于对照组，分别经卡方检验或t检验比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。两组患者术后的并发症率无显著差异,p＞0.05无统计学意义。结论：高血压脑出血6小时内行微创碎吸术手术治疗具有最佳治疗和预后效果。
【关键词】高血压脑出血；微创碎吸手术；治疗时机
【中图分类号】R544.1 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）8-0607-02
高血压脑出血主要由静脉、颅内动脉或毛细血管破裂等非外伤性因素所致的脑实质性内出血。该病主要临床表现为突发性眩晕、失语、头痛、意识模糊甚至肢体运动障碍等症状,其中一半以上患者会留下不同程度的残疾等后遗症,严重危害了患者的生命健康及生活质量[1]。当前临床对于高血压脑出血的外科治疗主要为手术消除血肿、降低颅内压、以提升患者的生活质量水平及生存率, 目前高血压脑出血的治疗取得了显著的成果，以微创碎吸手术为代表的新型术式陆续问世并取得良好效果，但其手术时机把握缺乏科学探讨。为此本文着重探讨该术式手术时机对高血压脑出血患者治疗效果和生活质量的影响，现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
根据如下纳入标准收集2012年3月至2014年12月高血压脑出血患者240例，随机分为试验组和对照组，每组120例。试验组男61例，女59例，年龄42~71岁，平均年龄（57.2±11.6）岁。对照组男58例，女62例，年龄42~71岁，平均年龄（57.3±11.6）岁。两组患者年龄、性别具有可比性。
纳入标准：①完善脑CT、磁共振检查，结合患者临床表现确诊为高血压脑出血；②患者符合微创碎吸手术治疗适应症；③患者及家属了解手术风险，同意手术治疗。
排除标准：①患者存在动静脉畸形、动脉瘤破裂、胶质瘤坏死所致非高血压源性脑出血；②患者存在肝肾心肺肝肾功能不全，不耐受麻醉和手术治疗。
1.2方法
首先根据利尿脱水降颅压、神经营养抗感染等高血压脑出血抢救原则给予两组患者针对性治疗措施。连续行脑CT检查，观察患者脑出血量和病情进展，了解手术指征并选择手术时间。试验组于患者脑出血六小时内行微创碎吸手术治疗，而对照组手术开始时间大于六小时但不超过24小时。两组患者微创碎吸手术步骤相同，步骤如下：
根据患者脑出血部位选择仰卧位或俯卧位，术中CT引导下定位颅内血肿部位和范围，并以血肿中心作为穿刺点。采用利多卡因局部麻醉并用电钻经皮穿透颅骨及硬膜，将3mm直径的YL-1型颅内血肿粉碎穿刺针缓缓插入血肿腔中心部位，使用5ml注射器经侧孔引流管将血肿液态部分缓慢吸净，并用4℃生理盐水冲洗血肿腔，直至冲洗液清亮后夹闭引流管，将尿激酶(南京南大药业有限责任公司，国药准字H32023295)20000U喷注至血肿腔各部位，3～4h后开放引流。每日重复冲洗给药2次，经脑CT复查提示血肿清除后可拔除引流管。若患者血肿形状不规则或出血量过大(＞50ml)时，可选用双通道或多通道；若患者突发新鲜出血时可用盐酸肾上腺素(重庆迪康长江制药有限公司，国药准字H50020873) 1～2mg加0.9%生理盐水5ml止血。
1.3评价标准
本研究治疗有效率评估结合患者临床症状改善程度，依据脑出血患者神经功能缺损程度评分标准测定，治疗有效率包括显效和缓解。近期疗效为患者脑出血后1个月效果评价：显效：患者神经功能缺损评分降低大于90%，脑出血症状消失，病情平稳；缓解：神经功能缺损评分降低20%~89%，临床症状显著改善，无或并发症较轻微；无效：神经功能缺损评分降低小于20%，临床症状持续存在，并伴随严重并发症[2]。
远期疗效为患者脑出血后1年效果评价[3]：显效：患者无脑出血后遗症表现，神经和运动功能正常；缓解：患者存在轻微脑出血后遗症，伴有一定程度肢体感觉和运动障碍；无效：患者存在严重脑出血后遗症和残疾，肢体功能障碍、瘫痪，甚至患者因此全身性器官功能衰竭死亡。
采用术后随访应用SF-36量表评估患者生活质量，评价内容涉及生理、心理、社会关系和环境等领域，综合评分越高则患者生存质量越好[4]。另观察两组患者呼吸系统感染、消化系统感染及尿路感染情况,做组间比较。
1.4统计学分析
本研究采用SPSS21.0软件作为统计学分析工具，计量资料用(?X±S)表示，采用t检验，计数资料用百分位数表示，采用卡方检验，检验水准α=0.05，故P＜0.05，差异存在统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的近远期疗效比较
试验组患者的近远期总有效率分别为94.17%与90.00%,对照组患者的近远期总有效率为75.83%与71.67%,前者均显著高于后者,经卡方检验 , P值均＜0.05差异具统计学意义,由此可见：在脑出血6个小时内给予微创碎吸术的近远期疗效均更佳（见表1和表2）。
3 讨论
高血压脑出血是高血压并发脑血管系统最危重的疾病之一，其中情绪激动、用力屏气、精神紧张等为其主要的发病诱因,患者由于长期高血压诱导颅内动脉管壁出现玻璃样、纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，破坏管壁弹性和强度，导致局限性扩张和微小动脉瘤形成，最终管壁破裂形成脑出血。因此高血压和脑出血在临床治疗中常相互伴发、互为因果[5]，加速患者病情的恶化,严重危害着患者的生存质量,具有较高的致残率和死亡率 [6]。
当前,脑出血常规的治疗措施包括药物止血保守内科治疗和开颅血肿清除术的外科治疗[7]。早期人们认为内科治疗与外科治疗效果均不可观,且无显著差异,史玉泉[8]研究证实：内科与外科治疗高血压脑出血的死亡率均高达70%左右,后来随着立体定向、显微外科、神经影像技术的发展,以及人们对高血压脑出血致病生理结构的认识加深,外科治疗有了显著的突破,而内科保守治疗无显著进步。相关研究证实[9,10]：目前外科手术治疗的死亡率为3%~51%,内科药物保守治疗的死亡率为50%~60%,前者显著优于后者,因此外科手术治疗高血压脑出血开始广泛于临床。传统外科方法开颅手术是最为有效的清除脑出血血肿，缓解血肿对脑组织压迫，发挥止血效果的治疗措施。但由于其手术创伤大，术后恢复慢，且手术适应症要求高，极大的制约了其临床应用。而微创碎吸手术作为微创手术，较小脑组织创伤即可实现全方位、无盲区、高效的液化和碎吸血肿，且不受血肿部位、脏器功能、患者年龄的影响[11]。因此其临床应用前景更广。
微创碎吸术治疗高血压脑出血的效果尽管可观,但对于患者的治疗时机的选择却成了当前的争论热点。早期研究认为[12]：高血压脑出血在发病早期病情不稳定,血压波动较大,出血量不定,因此不适合进行手术治疗。而之后在20世纪的70、80年代,学者们经过大量的试验及临床实践研究发现[12]：发病7小时之内给予手术治疗效果更佳,由此开始对高血压脑出血有了“超早期手术”的观点,其主要依据生理学研究结果[13,14]：高血压脑出血主要是在高血压与脑血管病变的基础上,由于各种外因诱导血液急骤上升所致,在发病20到30min时,出血开始终止,基本处于稳定状态,此时周围的实质体发生海绵样变化（为海绵层）,6个小时之后,与血肿灶相邻的脑实质体开始发生坏死（为坏死层）,而与坏死层相邻的破裂静脉周围的组织出现血灶（为外出血层）,且坏死层、外出血层以及海绵层开始扩散,12小时后前两者发生融合,24小时后,颅内血肿周围坏死组织面积开始明显扩大,且发生严重的水肿。因此就发病过程来看,超早期手术治疗高血压脑出血为可取的。而当前既有研究认为脑出血急性期6小时内需立即手术治疗，亦有报告手术时间以不超过24小时为宜。但大量循证医学研究认为符合手术治疗患者，及时迅速给予血肿吸收和清除术可有效缓解血肿压迫脑组织所致缺血坏死，最大程度避免患者神经功能障碍，尤以6小时内手术为宜。本研究治疗亦表明相同治疗条件和手术下，6小时内手术治疗具有更好的近期疗效、远期疗效和预后生活质量。
综上分析：高血压脑出血6小时内行微创碎吸术手术治疗具有最佳治疗和预后效果。
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论文作者:党涛
论文发表刊物:《河南中医》2015年8月供稿
论文发表时间:2016/6/1
标签：脑出血论文; 患者论文; 高血压论文; 血肿论文; 手术论文; 微创论文; 远期论文; 《河南中医》2015年8月供稿论文;