河南大学淮河医院妇产科
摘 要 目的: 探讨剖宫产术中大出血结扎子宫动脉的效果 方法: 回顾性分析我院2009年8月-2014年6月在剖宫产术中大出血175例，术中行双侧子宫动脉结扎术，抢救术中大出血。结果: 患者行双侧子宫动脉结扎术后取得快速、彻底的止血效果，可以减少子宫切除， 完全可代替子宫切除,并且保留了患者的生育功能，术后４２ｄ随访所有病例子宫复旧良好无晚期产后出血。结论:双侧子宫动脉结扎术是抢救产时的最佳治疗手段。
关键词 剖宫产术 产后出血 子宫动脉结扎术
产后出血是分娩期的严重并发症, 占孕产妇死亡原因的首位[1]。近几十年来, 随着剖宫产率的升高, 剖宫产已成为临床解决难产、 挽救母婴生命,最常见、 最重要的产科手术。子宫收缩乏力导致产后出血占产后出血总数的 70%~ 80%,对于宫缩乏力性出血的治疗在用宫缩剂无效的情况下,临床采用的髂内动脉结扎、 选择性动脉栓塞以及子宫切除术等方法,存在操作复杂、 效果不佳、 易造成患者丧失生育功能等缺陷, 且产后出血即使得以控制, 也可能会造成后续的严重并发症, 如成人呼吸窘迫综合征、 凝血功能障碍、 休克、 丧失生育功能以及脑垂体坏死[1]等。为预防剖宫产术宫缩乏力的发生,对于有高危因素者术中予预防性子宫动脉结扎术,效果明显, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2009 年 8月～2014 年 6 月间, 对我院产科有产后出血高危因素的孕妇在剖宫产术中实施了双侧子宫动脉上行支结扎, 产妇175例，年龄23-39岁，孕周34-41周，其中 40例前置胎盘( 中央性前置胎盘 21 例), 26例子宫收缩乏力, 13例胎盘早剥, 8例子宫胎盘卒中, 合并肌瘤 4 例, 凝血功能障碍 4 例, 先兆子痫 35 例, 瘢痕子宫 23 例, 巨大儿 4 例，双胎妊娠 18 例。并随机抽取同期住院、 条件相似的剖宫产分娩孕妇 175例, 作为对照组。2 组产妇年龄、 孕周、 新生儿体重比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。
1. 2 方法 治疗组所有病例在胎儿、娩出后都常规使用催产素１０Ｕ宫肌注射、催产素2０Ｕ生理盐水５００ｍＬ静脉点滴、卡前列素氨丁三醇宫体注射，胎盘娩出后缝合子宫切口，将子宫托出盆腔, 。术者站在患者的右侧, 稍面向患者,左手握住子宫, 向右前托起, 手掌部分置于子宫左缘, 小鱼际向下, 拇指置于子宫下段的前方,其余 4指放在左右侧阔韧带后的 Doug l as窝内, 以保护肠管。最好用1号全吸收线 (大弯圆针 )由前至后穿过左侧阔韧带, 然后在左手 4指的引导下,在左侧子宫血管内侧 2c m处由后至前穿过子宫肌层, 但不透过内膜, 然后自子宫动脉外侧阔韧带无血管区从后向前穿过打结[2]。对侧同法结扎。
随访: 明显减少后渐停止。体检无异常后第二天出院,平均住院 7d。产后 42天门诊常规检查剖宫产术后恢复情况, , B 超显示子宫回声均匀, 形态正常, 双侧附件正常。月经产后 4~ 6个月均恢复正常, 经量与分娩前无明显变化。月经周期无影响,无继发痛经。
1.3 统计学方法 采用 SPSS12.0 统计软件进行统计学处理,所有数据均以均数±标准差 ( x± s) 表示。两样本均数比较采用t 检验, P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 子宫动脉上行支结扎后, 子宫体的颜色由粉红色变为粉白色, 子宫体肌肉立即收缩, 出血量减少。以产后出血停止、 保留子宫为有效。175 例产妇中 170例有效, 有效率 99%, 其中 5例因妊娠期高血压、中央性前置胎盘、 胎盘粘连致结扎后 2 h子宫下段出血, 行子宫全切术。
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2.2 结扎子宫动脉治疗组与对照组产后 24 h 阴道出血量差异有统计学意义, 见表 1。
3.讨论
在传统治疗剖宫产术是按摩子宫，子宫腔给予催产素，米索前列醇，肌肉注射或静脉注射缩宫腔填纱布，如出血无法控制，只好切除术。虽然这种方法可以拯救妇女的生命，止血效果好，但由于生殖功能的丧失使一些年轻患者或有生育要求的患者接受。子宫动脉是子宫的血液供应主要的髂内动脉前干的分支，在后沿子宫侧约2公分的输尿管的子宫外侧缘盆腔侧壁的前锋线。入宫体支撑和宫颈分支。子宫动脉供应子宫体血液循环升支宫体和卵巢动脉的分支，分支和吻合输卵管卵巢。分布在上宫颈和阴道宫颈阴道支，子宫、宫颈和阴道动脉分支、卵巢动脉上有吻合。根据子宫的血供特点等，如果阻断子宫动脉能阻断子宫体躯的血液供应，并能迅速建立侧枝循环，不影响血液循环，子宫没有坏死，也不影响以后的月经来潮。
1952Wasters首先描述了子宫血管结扎术在产后出血的治疗后，之后子宫血管结扎技术的发展，并得到了前置胎盘植期或覆盖的血管和血窦宫颈子宫下段是极为丰富的平滑肌减少肌肉纤维占在子宫肌层解剖特征10%主要的结缔组织的广泛应用，是子宫收缩力差、出血不易多，根据患者子宫胎盘血液供应的特点采取在宫颈阴道口上位颈椎内宫旁血管结扎子宫动脉、降支结扎术在子宫肌壁缺血、血流量减少、局部动脉压力控制、血栓形成、子宫收缩较快，达到止血的目的。
手术时先下推膀胱达阴道穹窿水平 充分暴露宫颈阴道上部后行结扎术 这是手术成功的要点 也是避免输尿管和膀胱损伤的关键 本组病例均术中均无输尿管和膀胱损伤，卡前列素氨丁三醇对子宫平滑肌有强烈的收缩作用 ，临床上可用于治疗宫缩乏力导致的顽固性产后出血，尽管许多专家认为，对产后出血病例的使用应在外科手段之前 甚至在出血高危的病例中可以预防性使用 但欣母沛较昂贵 而子宫动脉结扎只需多用１条缝合子宫切口相同的可吸收线的钱 在操作者熟练掌握技术要点下 ３--５ｍｉｎ即可完成双侧子宫动脉结扎 止血迅速[3]，且没有前列腺素样副作用，再者子宫动脉结扎已列入产后出血的治疗手段中，因此，个人认为，对前置胎盘等高危产后出血病例的处理，在常规使用催产素、卡前列素氨丁三醇仍未能控制出血时，可先行子宫动脉结扎。
如巨大儿、 双胎羊水过多等导致子宫过度膨胀, 肌纤维过度伸展;胎盘早剥时子宫肌层血液浸润; 前置胎盘子宫下段组织菲薄;产次过多过频造成子宫肌纤维损伤等因素导致子宫收缩乏力。以及妊高征子宫肌纤维水肿等因素而致使子宫平滑肌不能有效收缩而压迫血窦止血。开放的血窦致宫腔短时间内大量出血,危及产妇生命。此时常规的宫体按摩、 单纯依靠宫缩剂和宫腔填塞纱布条等往往不能奏效, 此时如果能够果断正确的结扎双侧子宫动脉及伴随静脉, 血液就会明显减少,子宫缺血刺激子宫收缩,压迫血窦止血[4]。
近年来为了保留子宫的生理功能, 有条件的医院采用子宫动脉及髂内动脉介入治疗,此种方法对产后各种原因导致的出血效果明显，剖宫产术中预防子宫出血时，预防性子宫动脉上行结扎术是救治剖宫产术中大出血的安全、 简便、 有效的措施,止血效果肯定, 与子宫切除术疗效类似, 既保留了子宫功能,又不影响以后的月经周期。又保留了生理功能, 方法简便易行。
参考文献
1. 乐 杰. 妇产科学［M］ . 第 7 版 . 北京:人民卫生出版社， 2008:234.
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3. I w at a A, M uraya m a Y, Itakura A, et a. l L i m i tat i ons of i nternal ili acartery li gati on for the reduction of i ntraoperat i ve he m orrhage duringcesarean hysterect omy i n cas es of p l acen t a previ a accreta[ J] . JObstetGynaecolR es , 2010 , 36 ( 2) : 254-259 .
4.曾俊明 治疗难治性妇产科大出血的临床对比研究 [J ]中国当代医药2011,18 (11):148-149
论文作者:张冬丽 张红霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年5期
论文发表时间:2015/9/25
标签：子宫论文; 动脉论文; 产后论文; 胎盘论文; 宫颈论文; 乏力论文; 病例论文; 《健康世界》2015年5期论文;