（成都市金牛区妇幼保健院麻醉科 四川成都 610036）
【摘要】产后出血入麻醉科在全麻状态下行抢救，医生下达口头医嘱行抗生素皮试，患者无意识状态下做皮试，过敏。
【关键词】产后出血；全身麻醉；口头医嘱；无意识状态下皮试；肺水肿
【中图分类号】R472 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2016）36-0193-02
1.病史
患者，女性，31岁，因G2P239+6周宫内孕顺产壹活女婴，胎盘粘连产后大出血送入手术室进行抢救。
病史：否认肝炎、结核等传染病史；外伤史：否认；手术史：否认；输血史：否认输血史；过敏史：有“头孢类”过敏史，否认食物过敏史。
患者因“停经39+6周，规律性下腹胀痛1+小时”入院。入院后完善相关检查，2016年11月10日入产房于06:54在会阴保护下娩出一活女婴，胎儿娩出20分钟后胎盘胎膜不能自行娩出，行人工剥离胎盘，胎盘母面粗糙，阴道流出大量血凝块及鲜红色血液约200ml，给于子宫收缩药物、经腹壁联合阴道按摩子宫促进子宫收缩、行球囊子宫支架安置术等止血处理后，子宫收缩极差，阴道出血继续增多，考虑产后出血、子宫收缩乏力、胎盘粘连。
于07:37紧急送入手术室，给予患者全身麻醉下进行抢救。在抢救过程中因产妇失血量大于1500ml，08:00产科医师下达口头医嘱给予患者头孢美唑钠皮试，执行护士复述医嘱再次确认无误后于08:01执行皮试医嘱，20分钟后查看皮试部位无红肿判断皮试结果为阴性（麻醉医师听诊肺部有罗音但未与护士沟通，自行使用地塞米松处理后症状缓解），08:25遵医嘱输入头孢美唑钠2g，5分钟后麻醉医师再次听诊发现产妇双肺出现湿罗音，立即停止抗生素的输入并查看病历发现病人有头孢类过敏史，立即给予抗过敏治疗及护理，病情好转，听诊左下肺少量干性罗音，其他无不良反应，认定为患者对头孢美唑钠过敏引起双肺湿罗音。
2.讨论
（1）制度流程不够完善：①抢救病人、患者无意识不应该做抗生素药物皮试；②手术室抢救患者过程中下达医嘱的麻醉医师和手术医师没有主导者。
（2）麻醉医师、产科医师、手术护士之间缺乏有效沟通。
（3）下达医嘱的产科医师和执行医嘱的护士对患者的病史不了解。
（4）执行医嘱护士是新入职护士缺乏工作经验。
（5）在抢救过程中医师与执行护士都处在应急状态下，导致没有仔细查看患者的病历。
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3.制定相关制度、措施
3.1 规范紧急情况下执行口头医嘱的管理规定
（1）医院层面制定出严格的口头医嘱管理范围与标准，原则上使口头医嘱应用到最少并能执行的最好，列为医院管理中的规章制度。
（2）医生是做好口头医嘱的关键，要求医生在下达口头医嘱时，必须清晰的说出药名、姓名、床号、剂量等并重复两遍。
（3）制度规定医生离开现场前及时补记口头医嘱于医嘱单上并签字，执行护士确认后方可离开。
（4）护士当好医嘱的直接执行者，应把好最后一道防线。
3.2 建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通。
（1）重点学习在紧急情况下 医师下达的口头临时医嘱时，现场中应有两个人听到同样的口头医嘱，实施护士应向医生重复背述。
（2）让麻醉医师和手术医师鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆。
（3）麻醉医师和手术医师对下达的医嘱再次进行确认，避免医疗差错，保证病人的安全。
3.3 护理人员用药前应严格执行安全用药制度
（1）严格执行三查七对；三查：操作前查对、操作中查对、操作后查对，七对：对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法。
（2）给药前查对：（1）药品的质量、标签、批号和失效期。如不符合要求，不得使用；（2）询问有无药物过敏史；（3）使用毒、麻、限剧药时，用前须反复核对，用后保留药瓶；（4）摆药后必须经第二人核对后方可执行（5）治疗时如病人提出疑问，应及时清楚后方可执行。
3.4 要求医护人员熟悉了解自己所管病人的基本情况：科室、床号、姓名、诊断、病情、过敏史、治疗及护理等，才能给病人提供优质的护理服务。
3.5 上报不良事件，组织、讨论、分析以引起护理人员的注意及吸取教训，加强不良事件的管理，定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
3.6 通过与医务科、护理部、药剂科的讨论及分析，为了患者安全，制定出在患者神智不清、进入手术室后或全麻患者在未清醒的状态下，不做一切药物皮试的规定，并且传达到每一个科室。
4.护理体会
通过对此病人的护理最深刻的体会是：（1）医护人员要熟知医院规定的制度流程，避免错误的执行医嘱；（2）在手术室抢救病人或手术过程中以麻醉师的医嘱为主导；（3）抢救患者护士执行口头医嘱时要大声复述，让手术医师和麻醉医师鉴别护士接受的信息是否正确，有无混淆；（4）加强应急演练，使护士在遇到抢救病人时有一个良好的心里素质为病人提供安全的护理；（5）护士是医嘱的直接执行者，把好最后一道防线，无论在任何情况下都要严格执行安全用药制度；（6）要求医护人员熟悉了解病人基本情况及过敏史，避免差错、事故的发生；（7）加强护理不良事件的管理，鼓励护理人员主动上报不良事件。
论文作者:万春,朱文娜
论文发表刊物:《心理医生》2016年36期
论文发表时间:2017/3/7
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