许楠 全凤英(通讯作者)
（重庆医科大学附属第一医院 重庆 400042）
【摘要】目的：分析24例抗NMDA受体脑炎患者的临床特点，总结护理要点。方法：近三年就诊于我院的24例抗NMDA受体脑炎患者均予以免疫调节、对症支持等治疗及症状护理、心理护理、康复护理等。结果：22例好转出院，1例死亡，1例家属放弃治疗，电话随访于院外死亡。结论：抗NMDA受体脑炎临床表现复杂多样，早期病情重，并发症多，病死率高，尽早确诊治疗，做好相应的护理能促进患者病情恢复、减少病死率和致残率。
【关键词】抗NMDA受体脑炎；临床特点；护理
【中图分类号】R473.74 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2018）11-0208-02
抗N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartat，NMDA）受体脑炎由Dalmau等[1]于2007年首次发现并详细报道了12位女性(14～44岁)患者，认为该病是一种自身抗海马和前额叶神经细胞膜的抗NMDA抗体特定作用于NMDA受体的通过免疫介导而产生的副肿瘤综合征。抗NMDA受体脑炎患者病情危重，死亡率高，但多数患者在接受肿瘤切除和免疫治疗后能够康复[2]。本文对近三年就诊于我院神经内科的24例抗NMDA受体脑炎患者的临床特点和护理要点进行回顾性分析。
1.临床资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析近三年来在我院神经内科住院诊断为抗NMDA受体脑炎的患者24例，所有患者均在脑脊液或者血清中找到抗NMDA受体抗体，其中男9例，女15例，年龄11～70岁，平均年龄34.7岁。肿瘤病史：24例患者发现1例合并畸胎瘤。
1.2 临床表现
精神行为异常23例（95.8%），癫痫发作18例（75%），不自主运动14例（58.3%），发热19例（79.2%），中枢性低通气11例（45.8%），肌强直9例（37.5%），排汗增多5例（20.8%），头痛7例（29.1%），意识障碍13例（54.2%）。
1.3 辅助检查
24例患者脑脊液抗NMDA受体抗体均为阳性（100%），滴度为1：1-32，其中18例同时出现血清抗NMDA受体抗体阳性（75%），滴度为1：10-320，头颅MRI异常7例（29.2%），其中5例脑实质异常，主要为颞叶、枕叶、小脑、丘脑、海马等部位的异常信号。癫痫发作的患者脑电图可以发现较多尖慢波、棘慢波、多棘慢波等。
1.4 治疗
21例患者仅用一线免疫治疗，其中6例使用激素治疗，15例使用激素和丙种球蛋白治疗。2例使用激素、丙种球蛋白外加用二线免疫治疗免疫抑制剂硫唑嘌呤，其他对症支持治疗：抗癫痫、镇静、抗感染、改善认识功能、促醒、降低颅内压、保护胃黏膜、营养支持等。除一名患者因病重，并发症多，另一名患者放弃治疗均死亡之外其余患者全部不同程度的好转，同时针对性地采取康复训练，出院时多数患者认识功能恢复较好，症状好转者复查脑脊液抗体滴度均降低。畸胎瘤患者予以手术切除病灶，术后再次予以丙种球蛋白冲击治疗后意识逐渐恢复，病情逐渐好转。
2.护理
2.1 病情观察
抗NMDA受体脑炎患者临床表现复杂多样，护理人员应严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度等变化，观察患者的精神症状，癫痫发作的情况及口角不自主抽动情况。有通气功能障碍的患者要密切关注其血气分析结果及电解质酸碱平衡变化。意识障碍的患者尤其要做好基础护理，关注患者的营养状况及有无并发症发生。
2.2 安全护理
2.2.1精神行为异常 患者在疾病的早期常常出现焦虑抑郁、情绪不稳、幻觉等精神症状[3]，易被误诊为精神科疾病。本组患者中精神行为异常23例（95.8%），主要表现为谵妄状态、烦躁、易激惹、胡言乱语、伤人行为、缄默状态 、自言自语、幻觉、幻听等，早期均被误诊为精神疾病或者病毒性脑炎。护理人员应反复强调患者有自杀、伤人、自伤等危险，24h留陪，不允许患者接触锐器等危险物品，与患者交流时语速要稍慢，语调要轻，减少语言、环境的刺激，加强同理心的应用，增加患者对护士的信任感。必要时协助医生请专科会诊，遵医嘱给予药物治疗及保护性约束。如有约束，Q2H观察约束带的松紧、固定是否妥当及约束部位的皮肤、约束肢体的情况等。本组患者经以上护理方法后在住院期间均未出现自伤、伤人、外逃等意外。
2.2.2癫痫的护理 本组患者中癫痫发作18例（75%），主要表现为复杂部分性发作或者全面-强直痉挛性发作，更严重的并发癫痫持续状态。护理方法：（1）保持病房环境安静、舒适，减少探视，避免声光等刺激；（2）癫痫发作时让患者平卧在床上拉起床栏保护患者的安全，或顺势躺在地上，不要强行按压患者的肢体，解开衣领，将头偏向一侧，取下活动性假牙，清理呼吸道分泌物。将压舌板或口咽导管等放在患者上、下臼齿之间，防止舌后坠及舌咬伤，给予氧气吸入，备好气切包，遵医嘱予以抗癫痫，纠正脑缺氧，防治脑水肿，保护脑组织等治疗，观察用药效果及不良反应，关注患者的意识变化。本组患者中4例患者在住院期间发生舌咬伤，均予以复方茶多酚含漱液做口腔护理后用重组牛碱性成纤维细胞成长因子（rb-bFGF）喷口腔，4例患者口腔均恢复正常。
2.3 中枢性通气不足、异常运动和自主神经功能紊乱的护理
2.3.1本组患者中中枢性低通气11例（45.8%），中枢性低通气情况非常危急，如果抢救不及时，往往导致患者死亡。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆可先给与患者面罩吸氧或者无创呼吸机辅助呼吸，必要时协助医生建立人工气道并行机械通气治疗，注意预防呼吸机相关肺炎（VAP）：（1）采取半卧位，抬高床头30～45°；（2）妥善固定气管导管，每4小时测一次气囊压力，保持气囊压力在25～30CMH2O；（3）严格手卫生和无菌操作，每天更换气切敷料；（4）做好气道湿化，遵医嘱予以雾化吸入，按需吸痰，保持呼吸道通畅；（5）推荐机械通气＞72h使用声门下分泌物吸引；（6）根据患者口腔情况选取合适的口腔护理液、口腔护理方法及次数；（7）妥善固定呼吸机管路，保持管路通畅，集水杯要朝下，及时清理呼吸机管路上的液体；（8）根据患者情况必要时遵医嘱使用镇静剂；（9）每天评估患者的情况，及时拔管。该11例患者使用呼吸机前均有肺部感染，予以抗生素治疗，做好防VAP相关措施后11例感染均恢复。
2.3.2本组患者中肌强直9例（37.5%）、不自主运动14例（58.3%），不自主运动主要表现为口角不自主抽动，反复咀嚼、伸舌，肌张力不全，舞蹈样动作运动障碍，注意预防发生舌咬伤、外伤、坠床、非计划拔管等意外。具体护理方法：（1）床旁备好口咽导管或压舌板、吸痰器，预防舌咬伤和窒息等；（2）适当予以保护性约束，防外伤和非计划性拔管，翻身或者搬动病人的时候注意观察导管有无脱落或者移位，每班评估各类导管是否固定妥善，有无脱出等情况。（3）患者口部、颜面及四肢躯干的不自主运动持续时间较长,遵医嘱予以镇静药物，特别要注意患者的意识情况及镇静深度，可用脑电双频指数（bispectral index,BIS）监测患者镇静的深度，用BIS与Richmond镇静躁动评分（Richmond agitation sedation scale,RASS）和镇静—躁动评分（sedation-agitation scale SAS）来评价患者的镇静深度和意识障碍情况；（4）因患者四肢躯干不自主运动，易发生接触部位皮肤受损，可用泡沫敷料保护易发生摩擦部位的皮肤，勤翻身，防止压疮的发生。本组患者均未发生坠床、非计划性拔管、压疮。
2.3.3自主神经功能紊乱表现为心律失常、发热、高血压、汗液及唾液分泌过多等，本组患者中排汗增多3例（12.5%），发热18例（75%）其中16例为感染性发热。自主神经功能紊乱可能会发热，发热时会出现心动过速，但要注意和感染性发热相区别，监测患者的血常规和痰、尿、血等培养的结果，区别是否是感染性发热，但因患者长期卧床并发症多，后期易发生感染性发热。医护人员要严格无菌操作，做好患者的基础护理，保持床单位清洁干燥，及时更换衣物，若体温高于38.5℃可给予物理降温，遵医嘱补液及使用抗生素。患者唾液分泌较多，可将头偏向一侧，口角下垫干燥纱布块并及时更换，保持患者头、颈和肩部皮肤的清洁干燥，防止该部位皮肤受损，还可持续或按需使用负压吸引清理口腔的分泌物，防止窒息和误吸。经以上治疗护理后除2例死亡外，其余患者自主神经功能紊乱症状均好转。
2.4 用药护理
用激素时要观察患者是否出现与激素相关的副作用，监测患者血压血糖的变化，观察患者有无柏油样大便，遵医嘱予以保胃、补钙等药物治疗。输入丙种球蛋白过程中密切观察患者有无发热、心慌、胸闷、皮肤瘙痒、呼吸困难等不良反应。患者病情重，用药多，密切关注是否有药物相关副作用，及时调整治疗方案。本组患者有3例患者疑似药物性皮疹，2例患者发生药物性皮疹，均遵医嘱停用可疑药物或者改用其它药物治疗，并予以抗过敏治疗，炉甘石洗剂和（或）地奈德乳膏外用，保持皮肤清洁干燥，勤换衣被勤翻身，5名患者皮疹均消退。
2.5 心理护理
该病病程长，费用花费大，且可能会留下不同程度的后遗症，对患者家庭会带来巨大打击，家属坚持积极治疗也是十分重要的，作为患者的责任护士应该多与患者和家属交流沟通，做好疾病相关知识的健康教育，建立积极的治疗态度，告诉患者和家属此病如果没有发生严重并发症，一般预后较好。可以多列举一些恢复较好的案例，增强其自信心。针对患者的个体情况制定个性化的心理护理，对其负面情绪进行疏导，建立积极的治疗态度。
2.6 康复护理
急性期患者有不同程度的运动障碍、意识障碍，并且长期卧床，很容易形成深静脉血栓，肌肉萎缩、关节挛缩等，可予以气压治疗防止深静脉血栓形成，被动训练或者被动加主动训练，帮助患者活动肢体，将肢体摆放于功能位，予以丁字鞋防止足下垂。恢复期往往留有认知功能障碍，本组有90%的患者留有不同程度的认知功能障碍，住院期间均针对性予以记忆力训练、定向力训练、语言交流能力训练、日常生活能力训练及计算力训练等，出院时，所有患者的认知功能及生活自理能力均有不同程度的恢复。
2.7 健康教育
向患者及家属讲述抗NMDA受体脑炎的相关理论知识，使其充分认识该病，告知他们激素需要遵医嘱长期服用再缓慢停药，且注意观察是否有用药的相关副作用，注意防感冒，加强康复锻炼，定期随访。
3.讨论
抗NMDA受体脑炎是近些年来新发现的累及边缘系统的副肿瘤性脑炎，该病易发生于年轻女性和儿童，从本组病例中可看出抗NMDA受体脑炎最常见的临床表现为精神行为异常和癫痫，其次是发热、不自主运动、中枢性低通气、意识障碍、自主神经功能紊乱等。中枢性低通气往往需要建立人工气道，呼吸机辅助呼吸，在监护室住院期间要做好患者的安全护理及防止院内感染的发生，尽量减少并发症的发生，当患者意识好转后要重视患者心理护理，早期开始进行康复锻炼是决定患者日后恢复程度的关键。很多医院的医生对该病的认识不足，且该疾病早期容易漏诊误诊，当患者有以上临床表现时应尽快完善脑脊液、血清抗NMDA抗体检查及肿瘤排查，早确诊，早治疗，对于患者疾病恢复和预后有非常重要的影响。该病早期症状重，且住院时间较长，经济花费高，患者家属积极的治疗态度也很关键。就目前国内文献报道来看，我国对该病认识仍然不足，诊断和治疗都处于研究阶段，很多医生都是靠临床经验用药，很多护理工作者经验不足，后期虽然恢复好，但很多病人出院时留有不同程度的认知功能障碍，我们应该做好患者出院后的延伸护理，特别是康复护理也是今后研究的重点方向。抗NMDA受体脑炎是自身免疫性脑炎的一种，在今后的工作中我们还可以搜集更多的抗GABAB、AMPA2、LGI1、GASPR2受体抗体边缘性脑炎的资料，研究其临床特点和护理方法。
【参考文献】
[1] Dalmau J，Tuzun E,Wu H Y,et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J]．Annals of Neurology，2007，61(1)：25-36．
[2] Vitaliani R, Mason W, Ances B, et al. Paraneoplastic encephalitis, psychiatric symptoms,and hypoventilation in ovarian teratoma[J].Ann NeuRol,2005,58(4):594-604.
[3] Ishiura H,Matsuda S,Higashihara M.Response of anti-NMDA receptor encephalitis without tumor to immunotherapy including rituximab[J].Neurology,2008,71(23):1921-1923.
论文作者:许楠,全凤英(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/14
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