湖南省人民医院 湖南长沙 410005
【摘 要】目的 探讨小婴儿先天性心脏病心力衰竭合并重症肺炎的治疗与预后。方法 收集2014年12月-2015年12月我院儿童重症监护病房住院的左向右分流型先天性心脏病心力衰竭合并重症肺炎患儿共13例，对其治疗和预后等资料进行分析。结果 痊愈10例，死亡3例。其中3例小婴儿合并重症肺炎（<6个月），反复出现心力衰竭，病程迁延不愈，最终在气管插管及机械通气下，手术修补心脏畸形，病愈出院。其他10例患儿经抗感染及纠正心衰治疗后，重症肺炎得到控制，心衰缓解后手术治疗，其中7例痊愈，3例因并发DIC、低心排综合征死亡。结论 小婴儿先天性心脏病心力衰竭合并重症肺炎，在内科治疗效果不好时应尽早手术治疗，以降低婴幼儿先天性心脏病的死亡率。
【关键词】先天性心脏病；心力衰竭；重症肺炎；婴幼儿
Treatmentofcongenitalheartdiseasecomplicatedbyseverepneumonia
LuoJianhong，ZengSaizhen
（Hunan Provincial People’s Hospital，Changsha 410005，China）
Abstract：Objective Tostudythetreatmentandtheoutcomeininfantswithcongenitalheartdiseaseandheartfailurebyseverepneumonia. Methods Theclinicaldataof 13 infantswithlefttorightshunt congenitalheartdiseaseandheartfailurebyseverepneumonia betweenDecember2014 andDecember 2015 wereretrospectivelyreviewed.Results Ten infantsrecoveredand 3 died. Severepneumoniaandheartfailurewererefractoryevenaftera long timemedicaltreatmentin6 infantsatagesof<6 months. Theythenunderwentheartsurgeryand weresuccessfullycured. Theother10 infantswentasele ctiveheartsurgeryafterpneumoniaandheartfailurehadbeenimproved. Seven infantsweresuccessfully Curedand 3 diedofdiffuseintravascularclotting and postoperativelow cardiac output syndrome. Conclusions Theheartsurgeryshouldbeperformedearlywhenthemedicaltreatmentdoesnotworkininfants withcongenitalheartdiseaseandheartfailurebyseverepneumonia.Thismayimprovetheiroutcome.
[Keywords]：Congenitalheartdisease；Severepneumonia；Heartfailure；Infant
先天性心脏病是胚胎期发育异常所导致，先天性心脏病患儿体质差。易诱发肺炎反复发作，严重危害婴幼儿健康及生命。婴幼儿先天性心脏病的发生率为8‰ ~16.1‰，约1/2左向右分流型先心病患儿因肺部淤血，易导致重症肺炎并发心力衰竭，如果不及时手术治疗，绝大部分因重症肺炎合并心力衰竭而死亡。即便存活下来的，一部分婴幼儿也因心脏扩大或者心肌肥厚等并发症而错过最佳手术时机[1]。本研究回顾了我院儿童重症监护病房自2014年12月~2015年12月间收治的婴幼儿左向右分流型先天性心脏病并心力衰竭合并重症肺炎患儿13例，对其临床资料进行回顾性分析，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组13例。男8例，女5例；年龄1月至24个月；体重2.5~11.2（4.6 ±1.1）kg。住院时间为20天至5个月，平均住院时间10.2周。其中动脉导管未闭2 例，室间隔缺损伴轻中度肺动脉高压7例，房室间隔缺损3例，动脉导管未闭合并二尖瓣轻度返流1例。13例患儿均有反复的上或下呼吸道感染史，均经心脏彩超、心电图及胸片等确诊，行手术矫正心脏畸形。
1.2 先天性心脏病合并重症肺炎临床特点
①年龄小，肺炎易反复。13例患儿年龄均小于24个月，其中1例于生后20天发病，3例患肺炎4~7次，8例于生后2-3个月首次患下呼吸道感染并反复2~3次。②肺炎病情重，病情反复，迁延不愈，严重低氧。表现为反复发热，食欲差，咳嗽喘息，多数患儿有哭闹后发绀现象，5例患儿表现为严重低氧血症而需机械通气治疗，肺部湿啰音长期存在。③继发细菌感染后抗感染治疗效果不佳。13例患儿血培养为肺炎克雷伯杆菌3例、阴沟肠杆菌2例、鲍曼不动杆菌2例、凝固酶阴性葡萄球菌2例；痰培养肺炎克雷伯杆菌5例、白色念珠菌2例。抗生素应用头孢噻肟、美罗培南、万古霉素及氟康唑等，大部分患儿病情反复，疗效不佳。④心力衰竭内科治疗难以纠正，13例患儿有9例入院时即有心力衰竭，经限制入液量、强心、利尿等治疗后心力衰竭症状可缓解，但肺炎反复后心衰再次出现。⑤13例患儿肺部CT表现均表现为双肺肺血增多，或呈节段性改变，同时肺部啰音不消失。⑥心脏增大伴肺动脉高压、肝脏进行性增大。哺乳困难、生长发育迟缓，活动后气促、提示心功能不全。胸片或心脏彩超提示心脏明显增大10例，彩超提示肺动脉高压7例，肝大，肋下3~4 cm。
2 治疗措施及转归
所有患儿入院前未给予抗心衰药物治疗，对入院后心脏彩超提示有心脏明显增大、心力衰竭的患儿限制液体入量，每日40mL/kg，同时给予利尿剂减轻容量负荷，西地兰强心，减轻心脏后负荷，给予头孢噻肟、美罗培南、万古霉素及氟康唑抗感染，对心力衰竭难以控制的患儿给予静脉多巴胺、多巴酚丁胺及米力农等改善心功能，其中4例年龄<5个月的患儿反复出现心力衰竭，肺炎迁延不愈，反复多次给予气管插管机械通气治疗，肺部炎症仍不消失，心力衰竭难以纠正，遂在机械通气条件下行手术矫正心脏畸形，术后经3-4周对症支持治疗后病愈出院。其他9例患儿经控制心力衰竭及积极抗感染治疗后，心力衰竭缓解，肺部炎症得到控制后而择期手术，其中6例痊愈，3例因并发低心排综合征、弥散性血管内凝血等并发症后死亡。患儿手术前后临床症状与体征的变化及实验室指标的变化见表1，2。
3 讨论
先天性心脏病是婴幼儿常见的一种危重症，其中尤以左向右分流的先天性心脏病为主[2]，左向右分流先天性心脏病常因肺部淤血，很容易引起重症肺炎。同时，先天性心脏病患儿最常伴有的症状为慢性心功能不全，肺炎发作时会导致心功能不全症状加重而出现心力衰竭。
先心病合并心力衰竭及重症肺炎的婴幼儿，由于抗生素及外科体外循环技术的限制，虽经积极抗感染和抗心力衰竭等治疗，其病死率仍然居高不下。左向右分流型先心病患儿因其血流动力学的特点，肺部充血严重，加之慢性心功能不全而导致肝脏及胃肠道等重要脏器淤血、低氧血症而加重病情。特别是小于6个月龄的婴幼儿，因其年龄小，肺部发育不完善，免疫功能低下，更容易合并重症肺炎。大部分患儿在入院前由于病情不缓解而应用了多种高级别抗生素治疗，加之未严格限制液体量、心衰未控制，导致心力衰竭反复出现，肺炎迁延不愈。反复应用多种抗生素破坏了机体的正常菌群，导致了耐药菌株的出现，给后续治疗带来了很多不利因素[3]。既往由于监护和体外循环技术及心脏外科手术的限制，左向右分流型先心病合并重症肺炎患儿病死率高，以往强调无肺部体征，听诊无啰音，体重要达到10kg以上才给予手术治疗，但左向右分流型先心病因其心内分流而导致生长发育迟缓，造成患儿体重增长缓慢，机体免疫力低下，甚至合并重症肺炎加重病情，一部分患儿等不到手术时机而死亡。近几来，由于儿童重症监护技术及机械通气技术的发展，由于万古霉素及美罗培南等抗生素的应用，使得先心病合并重症肺炎的治疗有了很大改观，病死率逐年下降。先心病心力衰竭合并重症肺炎患儿手术时的年龄与体重越来越小，术后完全康复的机率越来越高，病死率明显下降。本研究13例左向右分流型先心病合并重症肺炎患儿，其中3例（<6个月）合并重症肺炎和肺动脉高压，反复发生心力衰竭，尽管应用了多种抗生素及强心、利尿、限制液体量等综合治疗，肺炎、心力衰竭仍未得到有效控制，迁延不愈。因此对这3例病人在在机械通气和气管插管条件下急诊行体外循环、手术矫正心脏畸形，3例中最小年龄为1月，体重仅2.5 kg，术后恢复良好。而其他10例患儿经控制心力衰竭及积极抗感染治疗后，心力衰竭缓解，重症肺炎得到控制后择期手术，其中7例痊愈，3例因并发低心排综合征、DIC死亡。近年来，越来越多的儿科医生考虑到先心病患儿心功能及肺动脉高压的因素，及早进行手术治疗，手术时的年龄和体重越来越小，手术成功的机率逐年增加。我院儿童重症监护病房与心胸外科联合治疗，为体重仅为2.5 kg的室间隔缺损合并重症肺炎的患儿进行手术并取得了成功，其余几例婴幼儿在合并心力衰竭难以纠正，重症肺炎迁延不愈的情况下，及时手术治疗也取得了良好疗效，证明左向右分流型先心病合并重症肺炎可选择外科手术治疗。肺部炎症、心力衰竭在内科治疗无效的情况下应积极给予外科手术治疗。黄磊等[2]报道了1例8月龄婴儿室间隔缺损并肺炎、心力衰竭，内科保守治疗1个多月未能控制，最终在气管插管人工呼吸机支持下，急症手术行室间隔缺损修补术，手术后患儿恢复良好。因此对于左向右分流型先心病合并重症支气管肺炎并心力衰竭患儿经内科保守治疗效果不佳的情况下，应审时度势，及时手术治疗，提高先心病患儿的生存生活质量，降低先心病患儿的病死率[ 5，6]。
参考文献：
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[4]黄磊，马沛然.小儿心力衰竭治疗新方法[ J] .中国实用儿科杂志，2008，23（2）：145-148.
[5]马薇.胎儿先天性心脏病的超声诊断价值与超声表现分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015，（33）.
[6]王文华. 婴幼儿先天性心脏病合并重症肺炎急诊手术体外循环管理[J]. 中国社区医师（医学专业），2013，（5）.
论文作者:罗建红,曾塞珍
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年7月第7期
论文发表时间:2016/11/28
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