毛永强 缪重骥 吴晓娟 黄彬舟
（张家港市第三人民医院重症医学科 江苏 张家港 215600）
【摘要】目的：回顾分析连续性肾脏替代治疗（CRRT）在多脏器功能不全综合征（MODS）患者中的治疗效果。方法：选取2016年3月至2018年2月收住ICU的MODS重症患者41例，其中治疗组21例，对照组20例，两组间一般情况、急性生理和慢性健康评分Ⅱ（ApacheⅡ）及序贯器官功能衰竭评分（SOFA）比较无统计学差异（P＞0.05），均予以原发病治疗和常规监测支持，治疗组开展CRRT，比较CRRT实施前后患者氧合指数（P/F）、机械通气（MV）天数、肌酐（Scr）、尿量、胆红素、平均动脉压（MAP）、血管活性药物使用及电解质乳酸等方面的差异，并进行组间比较，进行统计学分析。结果：治疗组经CRRT干预后各项监测指标均明显好转（P＜0.05），对比治疗组与观察组各项监测指标有明显优势（P＜0.05）。结论：CRRT能显著改善MODS患者的心、肾、呼吸等脏器功能，纠正内环境紊乱，控制病情进展，有望成为抢救MODS很重要的治疗手段。
【关键词】CRRT；MODS；疗效
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）28-0191-03
随着社会发展及人口老龄化，机体在严重创伤、感染等多种因子作用下导致重症病人MODS发生逐年上升，死亡率极高，治疗棘手，CRRT作为30余年来血液净化领域新技术，被广泛应用到重症病例的治疗中，在MODS等危重病的救治中发挥着其独特的优势。本院自2016年3月引进CRRT技术，2年内经CRRT对21例MODS病例治疗，并与同期患者进行对比分析，现总结报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
从2016年3月至2018年2月，我们对21例MODS患者进行了CRRT治疗，同期选取20例常规治疗的MODS患者（见表1）。所有病例均按照SOFA[1]标准纳入。治疗组男12例，女9例，年龄37～82岁（54.4±14.01），入科ApacheⅡ12-26（18.71±3.85），SOFA评分4～13（9.28±2.95），病因为创伤6例，自发性脑出血4例，慢性肾功能不全4例，脓毒血症3例，心肺复苏（CPR）术后2例，消化道穿孔及肝硬化各1例；对照组男13例，女7例，年龄32～79岁（56.95±13.78），入科ApacheⅡ11～23（17.35±3.41），SOFA评分3～13（8.05±2.58），病因为创伤6例，自发性脑出血4例，慢性肾功能不全3例，脓毒血症4例，CPR术后1例，重症胰腺炎及肝硬化各1例。（表1）
1.2 治疗方法
两组在常规治疗基础上，治疗组开展CRRT，我科采用的Prismaflex机型，选择治疗模式（CVVH或CVVHDF），管路肝素预冲，血管通路常规选择股静脉（选择顺序：股静脉-颈内静脉-右侧锁骨下静脉），根据患者病情制定置换液（透析液）配方，设定治疗参数（血流速度150～200ml/min，治疗量20～35ml/kg.h，前+后稀释，液体平衡根据病情调整），制定抗凝方案（无抗凝方案：PLT＜60×109，INR＞2，APTT＞60，3天内严重外伤，24h内大手术，HIT，肝素过敏，AT-Ⅲ缺乏），我院目前仅能开展肝素抗凝，负荷剂量25～30u/kg，维持剂量5～10u/kg，间隔4～6h监测APTT，维持在正常值的1～1.4倍，治疗时间在5～52小时之间。
1.3 观察指标
根据SOFA标准监测两组病例治疗前后各项数据：P/F、MV天数、MAP、血管活性药物的使用、Scr、尿量及胆红素；血气中的K+、Na+、乳酸、HCO3-。
1.4 统计学处理
用SPSS17.0统计软件进行数据的录入与统计分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 比较两组病例治疗前后P/F上升比例、MV天数、MAP上升比例、血管活性药物使用情况、Scr下降比例、尿量增加情况（表2）。治疗组P/F上升程度（60.38±20.35%）较对照组（40.45±9.5%）明显，MV天数治疗组（4.28±1.31）短于对照组（5.31±1.18），治疗组Scr下降程度（51.64±22.2%）较对照组（35.1±17.22%）明显，不使用利尿剂前提下尿量＞0.5ml/kg.h病例数治疗组（17例）较对照组（10例）高，治疗组胆红素下降程度（54.57±16.85%）较对照组（41.2±24.39%）明显，小剂量血管活性药物使用或能够停用血管活性药物治疗组（19例）较对照组（12例）多，以上数据均有统计学差异（P＜0.05）。MAP≥70mmHg病例数比较治疗组（19例）与对照组（16例）无明显差异（P＞0.05）。
2.2 两组病例治疗前血气中的K+、Na+、乳酸、HCO3-无显著差异（P分别为0.742、0.716、0.572、0.131，均＞0.05）；治疗组CRRT干预前后血气对比K+、Na+、乳酸、HCO3-有显著改善（P分别为0.003、0.023、0.00、0.00，均＜0.05）；组间对比治疗后K+、Na+、乳酸、HCO3-改善更明显（P分别为0.005、0.038、0.024、0.045均＜0.05）。（表3）
3.讨论
CRRT是一种每天持续或接近24h替代受损肾功能的连续性体外血液净化疗法[2]，近几年来随着医学技术的进步与发展，CRRT的应用范围已不在局限于单纯的急慢性肾功能不全患者，在其他危重症的抢救与治疗中也起到了一定的作用。MODS是ICU常见危重症，预后差，有研究指出MODS患者两个器官功能衰竭死亡率达到50%～60%，而4个及4个以上器官功能衰竭死亡率近100%[3]。MODS患者体内炎症反应失控，内环境稳定破坏，可能是MODS发生发展的的根本原因之一[4]。CRRT可以明显改善MODS患者的免疫功能状态[5]，使患者临床症状及实验指标得到缓解，治疗组中经CRRT干预后患者氧合指数、尿量、肌酐及胆红素、内环境等指标均有明显改善（表2、3），说明CRRT在MODS救治方面是有效的。本研究两组患者一般情况及ApacheⅡ、SOFA比较无显著差异（P＞0.05），治疗前两组血气主要指标无差异（*P＞0.05），两组病例具有可比性，此次实验中，在常规治疗基础上加用CRRT治疗，采集的临床症状及各项数据较传统药物治疗均有明显优势（P＜0.05），其中MAP组间比较无显著差异，考虑与两组患者均存在血管活性药物的使用有关，但在维持相当MAP目标下CRRT介入较常规治疗能减少血管活性药物使用量（P＜0.05）。经过我们科学的统计分析，支持如下观点：CRRT能够有效清除血中代谢废物及炎症介质、减轻组织水肿、改善氧供和器官功能、纠正酸中毒等[6]。MODS患者多并存血流动力学异常，CRRT通过连续性治疗方式对患者血流动力学影响降低到最低限度，从而利于病情恢复。
综上所述，传统药物治疗基础上加用CRRT，在重症患者并发MODS方面，可以有效改善临床症状，使病理状态平稳过渡到生理状态，是一种较为安全有效的治疗方式，并且能在床旁开展，操作便捷，适合在MODS患者中推广应用。
【参考文献】
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作者简介：毛永强：医学硕士，副主任医师.
论文作者:毛永强,缪重骥,吴晓娟,黄彬舟
论文发表刊物:《医药前沿》2018年28期
论文发表时间:2018/11/26
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