北大医疗株洲恺德心血管病医院 湖南株洲 412000
摘要：目的：分析超选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤并发症及其预防措施。方法：回顾性分析超选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤患者161例，3、6、12月后复查，观察其疗效和并发症。结果：治疗成功率100%，疗效明显。下腹部疼痛161例100%，中、重度疼痛124例77.0%，伴恶心呕吐41%、发热（<38.5°C）31.1%，一般性不适21.3%，坏死肌瘤从阴道间断排出69例42.9%，脱落瘤体从宫颈脱出9.3%，尿道会阴部糜烂3.7%，尿频尿急1.9%，闭经8.7%。结论：把握好手术的每一个环节，可以减轻和预防超选择子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤并发症的发生。
关键词：超选择栓塞；子宫动脉；子宫肌瘤；并发症
超选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤以其微创高效解除临床症状明显，保留子宫完整和功能，而被临床推广应用，但其并发症预防也不容忽视。回顾性总结161例手术病例，结合文献探讨减轻和预防栓塞后并发症方法。
1资料与方法
1.1 临床资料
161例子宫肌瘤患者多数以经血量多和经期长或合并贫血，或以压迫症状（尿频、便秘）就诊，均经妇科和B超、CT或MRI检查诊断。肌壁间肌瘤83例，粘膜下肌瘤66例，浆膜下肌单发肌瘤113例，多发肌瘤48例；月经量多97例，经期延长（10-15天）93例，合并贫血99例，尿频、便秘18例；年龄26-54岁，平均年龄41.6岁；143例已生育，31例有生育要求。
1.2 设备器材
设备：WANDONG 2100C 和SIEMENS 血管造影机，器材：4-5F Cobra管、RH管、Yashiro管，2.5/3.0 F SP微导管及其他常规血管介入器材。栓塞剂：300-500um PVA，超液化碘油，明胶海绵；药物：PYM8mg。
1.3 治疗方法
常规术前血常规、肝肾功能及刮宫涂片检查，月经周期后7-10天进行手术①。Seldinger法穿刺右侧股动脉，分别插管至左右髂内动脉DSA检查，了解左右髂内动脉及其分支，依次超选插管至左右侧子宫动脉远段造影，观察无卵巢动脉等血管分支，在透视监视下缓慢注射栓塞剂。80例采用超液化碘油10ml+ PYM 8mg + 明胶海绵栓塞，81例采用300—500um PVA栓塞治疗。
1.4 随访复查
3、6、12月后B超或CT复查，观察肿瘤大小变化，临床症状改善和并发症，贫血者复查血红蛋白。
2 结果
2.1 疗效观察
161例患者症状明显改善148例（91.9%），127例（78.9%）肌瘤缩小1/2以上。1-3月随访161例瘤体缩小1/6 –1/5不等，经血量明显减少，经期缩短。贫血者复查血红蛋白上升。14例患者闭经，第二个月进行黄体生成素释放激素、卵泡激素治疗。3-6月随访143例瘤体缩小1/3 –1/2，138例月经恢复正常；75例压迫症状减轻。14例闭经患者经治疗后月经恢复，但月经量偏少。6-12月随访127例瘤体进一步缩小，缩小1/2以上；67例压迫症状进一步减轻或消失；9例怀孕，1例为双胞胎。
2.2 并发症观察
161例超选择性子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤并发症
下腹部疼痛 轻度：疼痛不适，无需镇痛剂治疗；中度：疼痛较重，需用?-Π级镇痛剂才能忍受；重度：疼痛重，须用Ш级镇痛剂才能忍受。161例均有程度不一疼痛，伴恶心、呕吐、发热或一般性不适。发热<38.5°C，一般性不适表现为腹胀、乏力、厌食等，对症处理后减轻或消失；发热<38.5°C无需处理，数天后恢复正常；坏死肌瘤物术后1-7天从阴道间断排出；脱落瘤体可脱出宫颈，手术摘除；尿道会阴部糜烂，扩血管药物及对症治疗痊愈；尿频尿急，扩血管抗生素及对症治2周好转；闭经者，第2个月起给予黄体生成素释放激素、卵泡期激素治疗，约四个月后月经恢复。
3 讨 论
3.1 原因与措施
3.1.1栓塞后综合症 包括下腹疼痛、恶心呕吐、发热、WBC和一般性不适，是UAE后最常见不良反应及并发症，下腹疼痛是最主要症状表现。本组中度疼痛108例67.1%，重度疼痛16例9.9%。文献报道疼痛发生率为90%--100%②③，主要因供应肌瘤血管和肌瘤本身血管栓塞阻断，肌瘤急剧缺血，缺血性痉挛产生疼痛和不适。或供应肌瘤血管与卵巢、膀胱等存在交通支，栓塞肌瘤时累及这些器官而出现疼痛等症状。栓塞剂物理阻塞、肿瘤缺血坏死，坏死因子吸收产生发热。栓塞后数月仍持续痛者可能是因肌瘤内组织发生大量坏死所致④。
疼痛的轻重与栓塞剂种类、用量和颗粒大小及栓塞程度有关③。使用PVA、超液化碘油、明胶海绵等栓塞剂，个体反应有所不同；栓塞时若在栓塞剂中加入药物还对血管产生化学药物作用，出现症状也有所不同。栓塞剂颗粒越小，越能进入末梢血管，栓塞肿瘤血管床，缺血越明显，肿瘤越易坏死，但疼痛也越重。栓塞颗粒越大，易形成侧枝循环，达不到使肿瘤缺血坏死目的。使用300-500um PVA颗粒栓塞时疼痛相对较轻。注入栓塞剂越多，越容易产生返流，以及被血流冲刷分离的栓塞剂流到正常组织器官血管出现异位栓塞症状。
3.1.2异位栓塞 即栓塞剂进入非靶器官血管，造成非靶器官血管栓塞甚至梗死。主要发生在由髂内动脉前干供血的盆腔脏器，尤其是进入膀胱动脉，致膀胱栓塞或梗死，据统计1% 的膀胱动脉与子宫动脉共干②，所以必须造影全面了解盆部血管解剖及变异。栓塞治疗前仔细分辨有无与子宫动脉共干的其他脏器血管，尽量避开之。本组有6例尿道会阴部糜烂，3例尿频尿急血尿，为误栓阴部内动脉和膀胱动脉所致。
3.1.3闭经 多与栓塞剂经子宫卵巢吻合支进入卵巢动脉，致卵巢缺血或梗死⑤，也可能为术后卵巢动脉通过与子宫动脉吻合支对缺血子宫分流供血，致卵巢本身血流灌流量不足有关。文献报告45岁以下子宫肌瘤患者闭经发生率14%，45岁以上者发生率43%⑤。本组为8.7%，低于文献，可能与我们尽量使用微导管超选择性操作有关。
3.1.4坏死肌瘤组织或脱落的瘤体从阴道或宫颈排出 突出于宫腔内表面的组织缺血坏死脱落，沾有血迹或白黄色非脓性物质从阴道排出，本组69例42.9%术后第1-7天间断排出。较大带蒂粘膜下肌瘤梗死脱落堵塞于宫颈口，文献报告发生率1-2%，本组15例9.3%，及时清除或手术摘除②。
3.1.5 此外还有子宫感染、子宫破裂、子宫缺血性损伤、子宫肌瘤复发、肾积水、小肠感染及性功能异常等并发症，本组未出现。
3.2减轻和预防措施 一是造影检查显示好靶血管，分辩有无非靶组织器官交通或分支供血；二是常规使用微导管超选择超越正常组织器官血管分支。三是透视监视注射栓塞剂，少量、多次、缓慢，一旦见到血流停滞，即行停止。四是选择合适的栓塞材料，500um PVA颗粒为较好选择。五是术前注射安定10mg，术中术后使用?-Π 级镇痛药或Ш级镇痛药，使用镇痛泵。
通过以上措施，把握好手术的每一个环节，减轻和预防超选择子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤并发症的发生完全可能。
参考文献：
[1]谢宗贵、孙钢，子宫肌瘤动脉栓塞治疗规范化建议，介入放射学杂志，2003，12（6）：476。
[2]刘潇、李麟荪，子宫肌瘤经导管动脉栓塞术的并发症，介入放射学杂志，2002，10，11（5）：389-391；
[3]杨建勇等主编，介入放射学实践，北京：科学技术出版社，2001：245—246；
[4]张电波、肖湘生，子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤，介入放射学杂志，2002，6，11（3）：230-232；
[5]国伟玲，中国医药指南，2012，11，10（32）：559-560 .，16
论文作者:刘春生
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第6期
论文发表时间:2018/5/21
标签：栓塞论文; 动脉论文; 肌瘤论文; 并发症论文; 血管论文; 子宫论文; 疼痛论文; 《中国误诊学杂志》2018年第6期论文;