【摘要】目的：探讨合并对侧甲状腺结节的单侧甲状腺乳头状癌患者的合理手术方式，为外科治疗方案提供依据。方法：研究分析2006年1月-2016年12月期间我院收治的，通过超声、细针穿刺细胞学、术中冰冻病理检查等诊断为单侧甲状腺乳头状癌合并对侧诊断“良性”结节105例病例，全部患者均行甲状腺全切手术，分析其常规病理结果及相关影响因素。结果：105例单侧甲状腺乳头状癌中25例（23.8%）合并对侧隐匿甲状腺乳头状癌。多因素分析发现对侧甲状腺隐匿癌与年龄、病理检出同侧多灶相关，而与性别、同侧肿瘤大小等因素无相关性。结论：在单侧甲状腺乳头状癌伴对侧甲状腺结节病例中，对侧甲状腺出现隐匿癌比率高，尤其是对于年轻、同侧甲状腺多发癌灶，建议采用甲状腺全切除手术为主要术式。
【关键词】甲状腺肿瘤；甲状腺乳头状癌；甲状腺隐匿癌；甲状腺全切除
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0063-02
Clinical analysis of the unilateral papillary thyroid carcinoma with nodules in the contralateral lobe Huang Guoping Cai Mingzhi Hong Jianming Wang Lesheng Huang Weihong. Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University, 363000,China
【Abstract】Objective To investigate the most appropriate surgical pattern of the unilateral papillary thyroid carcinoma with nodules in the contralateral lobe,provide the bases for better treatment. Methods The data of 105 patients was diagnosed as suffering from the unilateral papillary thyroid carcinoma with benign nodules in the contralateral lob,by ultrasonic soung and needle aspiration cytology or intraoperative frozen pathological examination from Jan. 2006 to Dec. 2016.All patients underwent total thyroidectomy,were analyzed retrospectively with the clinicopathological factors,including sex,age,tumor sizes, homolateral tumor multifocality,and lymph node metastasis. Results In 105 cases, contralateral occult thyroid carcinoma happened in 25(23.8%) patients. Multivariance analysis showed that contralateral occult thyroid carcinoma is relate to age and homolateral tumor multifocality, but not to sex ,tumor size,and lymph node metastasis.Conclusion The incidence rate of contralateral occult thyroid in the unilateral papillary thyroid carcinoma with nodules in the contralateral lob is high, especially for young and tumor multifocality,it should be kept in mind when determining the extent of the surgical procedure.It is mainly recommended to perform total thyroidectomy on the patients of the unilateral papillary thyroid carcinoma with nodules in the contralateral lob.
【Key words】Thyroid carcinoma; Papillary thyroid carcinoma; Occult thyroid carcinoma; Total thyroidectomy
甲状腺乳头状癌（PTC）是甲状腺恶性肿瘤的最常见类型，经过合理的治疗，大多数预后良好。术中诊断单侧甲状腺乳头状癌合并对侧甲状腺结节在临床上较为常见，对这部分患者如何选择最恰当的手术方式是临床上经常需要面临的一个问题。当前甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术，针对此类患者临床上两种手术方式尚无明确的选择标准，存在争议。本文研究分析2006年1月—2016年12月期间我院收治的，通过超声、细针穿刺细胞学、术中冰冻病理检查等诊断为单侧甲状腺乳头状癌合并对侧诊断“良性”结节105例病例，全部患者均行甲状腺全切除手术，分析其对侧隐匿癌检出情况及相关影响因素。探讨合并对侧甲状腺结节的单侧甲状腺乳头状癌患者的合理手术方式，为外科治疗方案提供依据。现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组105例患者，通过超声、细针穿刺细胞学、术中冰冻病理检查等诊断为单侧甲状腺乳头状癌合并对侧诊断“良性”结节，男26例，女79例；年龄19～71岁，平均41.0岁。所有病例均行甲状腺全切除，联合颈侧区颈淋巴结清扫35例。
1.2 研究方法
收集2006年1月-2016年12月期间我院收治的，通过超声、细针穿刺细胞学、术中冰冻病理检查等诊断为单侧甲状腺乳头状癌合并对侧诊断“良性”结节105例病例，全部患者均行甲状腺全切除手术，收集其临床资料及病理资料，将其分为对侧无隐匿癌及隐匿癌两组，分析其相关影响因素。
1.3 统计分析
使用SPSS19.0软件进行统计处理；定性资料运用卡方检验法统计；以P≤0.05表示差异具有统计学意义，P≤0.01表示差异具有高度统计学意义。
2.结果
2.1 对侧隐匿癌发生情况
2006年1月-2016年12月期间我院收治的，术中诊断为单侧甲状腺乳头状癌合并对侧诊断“良性”结节105病例中，术后证实23.8%（25/105）对侧存在隐匿乳头状癌。多因素分析显示对侧甲状腺隐匿癌与年龄、同侧多发癌灶有关，同侧多发癌灶出现对侧隐匿癌比例明显增加（60.0%VS12.5%），年轻患者出现对侧隐匿癌比例反而更高（30.9%VS10.8%）；而与性别、肿瘤大小、淋巴结转移无关。见表1。
表1 对侧隐匿转移与临床病理因素的关系
2.2 术后并发症发生情况
105例患者术后有41例患者出现暂时性低钙血症，于2～3周恢复，无永久性低钙血症；5例出现声嘶，于术后3～6月内恢复正常；2例出现术后创面出血，经二次手术止血；无窒息及气管塌陷、围手术期死亡等并发症发生。
3.讨论
乳头状癌是甲状腺癌的最常见类型，临床恶性程度低，预后相对较好，恰当的治疗可使患者获得长期生存和良好的生活质量。单侧甲状腺乳头状癌合并对侧甲状腺结节在临床上较为常见，其对侧出现癌可能性是否增加，对这部分患者如何选择最恰当的手术方式是临床上经常需要面临的一个问题。基于组织保护的原则，甲状腺腺体内良性结节如果手术一般仅行结节摘除而尽量保留正常腺体组织，单侧甲状腺乳头状癌合并对侧良性结节而未行甲状腺全切可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[1]，常常需要二次手术，这种现象在临床上并不少见，对后续的随访观察治疗也带来限制，如对侧再发结节有时需要反复穿刺排除癌复发、甲状腺球蛋白监测复发、131I治疗等等；而行甲状腺全切除术，术后低钙血症及喉返神经损伤等并发症发生率又会明显升高，对外科医生手术技巧提出了较高的要求。
甲状腺乳头癌约18～87%肿瘤为多中心性，常累及双侧甲状腺，这一特性在选择甲状腺切除范围时应时刻谨记[2]。有研究[3]显示若甲状腺一侧叶患癌，则另一侧叶有45%的概率同时患癌，这也是仅行单侧腺叶切除术患者术后复发率更高的原因之一。2012年版中国甲状腺癌诊治指南[4]指出分化型乳头状癌（DTC）的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术，确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。是否合并对侧结节也是一个重要的考量因素，肿瘤最大直径介于1～4cm之间，合并对侧甲状腺结节是全/近全甲状腺切除术的相对适应证。
本研究显示在术中诊断为对侧“良性”结节的术后病理明确合并隐匿癌仍高达23.8%，这部分患者如果术中未行甲状腺全切除，则存在治疗不足，需要二次手术，加重了患者的生理及心理负担，且二次手术因其术后粘连、解剖结构改变，其低钙血症、喉返神经损伤的风险及严重并发症发生率会明显增加，对此类患者最佳的手术方式既首次即行甲状腺全切除。同时本研究也发现，肿瘤大小与对侧是否存在隐匿转移无明显相关性，有研究显示[5,6]，病灶最大径1.0～4.0cm患者合并对侧结节行甲状腺叶切除比甲状腺全切除术具有较高的复发率，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）中也存在多灶性，如果PTC患者一侧叶存在多个病灶，则对侧叶为癌症的概率相对较高；而单灶癌患者对侧叶为癌症的概率相对较低；病灶数量是唯一能够明显对肿瘤复发率和早期手术切除范围产生影响的因素。本研究显示如果癌灶为多发，则对侧合并隐匿癌的概率明显增加，达60%（15/25），对这些患者，建议行甲状腺全切除，以避免治疗不足及方便后续的随访观察治疗。年龄45岁以上的甲状腺癌患者预后明显差于年轻的，但年轻的患者发生对侧隐匿癌的概率反而更高，近几年，微小癌的检出率明显增加，微小癌同样可能存在对侧隐匿癌，提示对年轻或微小癌患者不能仅仅因为预后较好而不行甲状腺全切除。
综上所述，在单侧甲状腺乳头状癌伴对侧甲状腺“良性”结节病例中，对侧隐匿癌较为常见，建议在临床工作中，在外科技术成熟、充分知情同意的前提下，采用甲状腺全切除为主要术式，以避免二次手术，减少复发，尤其对年轻、同侧甲状腺多发癌灶病例。
【参考文献】
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论文作者:黄国平,蔡铭智,洪建明,王乐声,黄伟宏
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/27
标签：甲状腺论文; 患者论文; 并对论文; 乳头状论文; 手术论文; 单侧论文; 病理论文; 《心理医生》2017年26期论文;