山东省费县人民医院小儿科 273400
肺炎是婴幼儿时期最常见的疾病之一。据2008 年世界卫生组织（WHO）报告，肺炎是 5 岁以下儿童最主要的死亡原因。据临沂市近年统计资料，2012 — 20176年期间肺炎一直居于 5 岁以下儿童死亡原因的前 5 位。为提高肺炎诊断率，降低死亡率，笔者总结 1990 年至 2008 年间我院死亡的 65 例肺炎病例的病理和临床资料，并分析报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
从我院儿科 1990 年至 2008 年间的住院患儿尸检病例中，选择前三位临床诊断和（或）前三位病理诊断包括肺炎的 65 例病例进行分析。尸检均于患儿死亡后 72 h 之内进行。男 50 例，女 15 例；年龄 1 个月至 13 岁；住院时间 2 h ~ 34 d。各组病例的年龄和住院时间分布见表 1。
1.2 方法
根据尸体解剖报告及国际疾病分类（ICD）标准，65 例病例按临床诊断与病理诊断中的符合情况分为 3 组，A 组：临床与病理均诊断为肺炎者，共 25 例；B 组：临床未诊断为肺炎而病理诊断为肺炎者，共 27 例；C 组：临床诊断为肺炎而病理否定肺炎者，共 13 例。分别对三组病例的临床表现、影像学检查、病理资料进行分析。
2 结果
2.1 临床表现
病理诊断为肺炎的 52 例病例（A + B 组）中，临床症状以发热、气促、意识障碍最为常见，体征则以呼吸音粗、肺部啰音、肝大最为常见；病理否定为肺炎的 13 例病例（C 组）中临床症状以发热、咳嗽、抽搐最为常见，体征则以呼吸音粗、肺部啰音、咽充血最为常见。见表 2。
2.2 主要基础疾病及合并疾病
A 组病例中，以肺炎为主要病症，以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 5 例；以肺炎为主要病症，合并其他疾病共同致死者 18例，见表 3；以肺炎为次要病症，以其他疾病为主要致死原因者 2 例，其中急性化脓性脑脊髓膜炎 1例，狂犬病 1 例。B 组病例中，以肺炎为主要病症，以其导致的呼吸衰竭或感染性休克为主要致死病因者 2 例；以肺炎为主要病症，合并其他疾病共同致死者 23例，见表 3；以肺炎为次要病症，以其他疾病为主要致死原因者 2 例，其中体质量下降及低体温1 例，肺结核并全身播散性粟粒性结核 1 例。
2.3 肺部影像学资料
本组病例中有肺部影像学资料者共 37 例。其中 A 组有肺部影像学资料者 17 例，13 例示双肺感染，3 例右肺感染，1 例左肺感染。B 组有肺部影像学资料者 11 例，5 例无明显异常，3 例示双肺感染，1 例右肺感染，1 例左肺感染，1 例双肺纹理略粗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆C 组有肺部影像学资料者 9 例，5 例示双肺感染，2 例右肺感染，1 例左肺感染，1 例肺纹理稍增多。
2.4 肺炎病理表现
以支气管肺炎和间质性肺炎最为常见（表 4）。支气管肺炎者多表现为气管及支气管腔内、肺泡腔内大量以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润及大量炎症渗出物；间质性肺炎者多表现支气管、细小支气管壁周围及肺泡壁充血水肿，可见大量以淋巴细胞和单核细胞为主的炎症细胞浸润，肺泡间隔明显增宽。除炎症细胞浸润表现外，A+B 组尚见以下病理改变：肺充血水肿（36/52）、肺出血（21/52）、肺气肿（15/52）。而 C 组肺部炎症细胞浸润不明显，病理改变常见肺充血水肿（8/9）、肺出血（8/9）、肺淤血（5 / 9）、肺透明膜形成（3 / 9）和干酪样坏死（3/9）。
2.5 临床诊断与尸检病理诊断对照分析
临床与尸检病理均诊断为肺炎者共 25 例；临床未诊断为肺炎而尸检病理诊断为肺炎者共 27例，其临床诊断分布如下：脓毒症 6 例，颅内感染 6 例，急性喉炎 1 例，中毒性菌痢 1 例，遗传代谢性疾病 1 例，脱髓鞘脑病 1 例，余 11 例主要诊断与病理相符，但肺炎漏诊；临床诊断为肺炎而尸检病理未诊断为肺炎者共 13 例，其尸检病理诊断分别为：脓毒症 3 例，肺结核 3 例，颅内感染 2 例，先天性心脏病 2 例，支气管炎 1 例，化脓性心肌炎 1 例，恶性网状细胞增生症 1 例。
3 讨论
本组资料显示，肺炎的诊断正确率较低，仅38.5%（25 / 65），介于国内外相关的文献报道之间[3-6]，尤其与脓毒症、颅内感染、肺结核鉴别困难。考虑与以下因素有关：① 小儿肺炎的临床表现不典型，尤以年龄小者明显；② 多数病例病情复杂，同时合并多种疾病；③ 很大一部分患儿入院时病情危重，病情进展快，来不及作出正确诊治；④ 未及时完善肺部影像学等相关检查。小儿肺炎的临床表现常不典型。本组资料显示，尸检病理诊断为肺炎的 52 份病例中，临床症状以发热、气促、意识障碍最为常见，体征则以呼吸音粗、肺部啰音、肝大最为常见。作为肺炎的典型表现，发热见于 73.21%的患儿，气促见于57.7%的患儿，肺部啰音见于 46.2%的患儿，咳嗽见于 36.5%的患儿。由于小儿生长发育的特殊性，肺炎常可出现肺外的病理生理改变，以神经系统为例，肺炎患儿由于缺氧、二氧化碳潴留、病原体毒素作用均可致脑水肿，从而出现意识障碍、抽搐等表现[7]。而当患儿出现意识障碍、抽搐、心音低钝等肺外表现时，容易误诊为颅内感染、脓毒症等疾病。
本组临床诊断为肺炎而尸检病理否定的 13 例病例中，临床症状以发热、咳嗽、抽搐最为常见，体征则以呼吸音粗、肺部啰音、咽充血最为常见，其中咳嗽见于 76.9%的患儿，肺部啰音见于 69.2%的患儿。除了肺结核作为一种特殊的肺部感染，与肺炎难以鉴别外，多种肺外疾病（如脓毒症、颅内感染等）亦常可导致肺部的病理生理改变，如肺充血水肿、肺出血、肺淤血等，容易导致误诊。此时肺部影像学检查常不能帮助判断。本组多数病例病情复杂，同时合并多种疾病，给鉴别诊断带来了很多困难。儿童器官发育不成熟，免疫功能较差，使得多种原发疾病容易继发肺炎，肺炎亦可引起多种并发症。本组资料显示，最常见的原发病为先天性心脏病（先心病）、肝胆疾病、恶性疾病。先心病患儿有血流动力学的改变，常导致肺血流量增加，容易导致肺炎，且发生肺炎时将进一步加重心脏病变，容易出现心衰，形成恶性循环，最终导致病情难以控制。肝胆疾病亦容易并发肺炎，其中胆道闭锁多因继发脓毒症而引起肺炎，肝脏的严重病变则可通过低白蛋白血症、球蛋白缺乏、代谢紊乱、脓毒症等多种因素引起肺炎。而白血病、淋巴瘤等恶性疾病所致的免疫力低下，容易继发反复、严重的肺部感染，亦需引起重视。肺炎引起的并发症中，需重视呼吸衰竭、多器官功能衰竭，此系重症肺炎最容易出现的并发症，亦为肺炎致死的重要原因。此外，脑水肿和心肌炎亦不少见。通过对肺炎患儿的主要致死病因分析可见，以肺炎为主要致死病因的仅 13.5%（7/52），以其他疾病为主要致死病因的仅 7.7%（4/52），绝大多数均是由于包括肺炎在内的多种疾病共同致死。提示在临床工作中，积极治疗原发疾病和并发症是防止肺炎死亡的主要措施。但同时也应看到，B 组主要临床诊断相符、肺炎漏诊的 11 例病例中主要致死原因大多与肺炎密切相关，其中 6 例死于包括呼吸器官功能衰竭在内的多器官功能衰竭，2 例由原发病及肺炎共同致死，2 例直接死于肺炎引起的呼吸衰竭，仅 1 例肺部炎症病变较轻。因此，如果仅满足于对原发病的诊治，忽略肺部的继发炎症，同样将导致病情难以控制。
本组病例中 58.5%（38/65）患儿住院天数 < 3 d，其中 A 组 12 例，B 组 21 例，C 组 2 例。这一方面与小儿呼吸器官不成熟，免疫防御功能差，容易出现肺部感染，且病情进展迅速有关[10]；另一方面与家长未重视、延误诊治有关。其中 A 组能够得出正确诊断，除了有患儿的临床表现更为典型的因素之外，尚得益于肺部影像学检查的协助诊断。本组病例中，仅 56.9%（37/65）的患儿完善了肺部影像学检查，尤以 B 组的肺部影像学资料最为缺乏。影像学诊断的灵敏度为 78.5%，特异度为11.1%。作为无创、快速、经济、普及的辅助检查，胸片应作为一项有效协助诊断肺炎的筛查项目充分开展[11]。但本组资料也显示，胸片容易将继发的肺水肿、肺出血等病理改变错误判断为肺部感染，特异度较低。而不少临床医师诊断思路狭窄，容易满足与依赖于胸片提供的肺炎诊断，忽略原发疾病与并发症，导致较高比例的误诊、漏诊。
可见，在临床工作中，肺炎诊断关键在于全面而综合，应结合临床症状体征、实验室检查、胸片等多项诊断指标进行判断，即使胸片提示肺炎诊断，进一步探寻原发疾病和并发症仍十分重要。
论文作者:徐嘉强,张艳艳
论文发表刊物:《健康世界》2017年11期
论文发表时间:2017/9/22
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