沈丹 陈建勋（南通市妇幼保健院内科 226001）
【摘要】短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA），是一种十分常见但却让众多医师为之头疼的疾病，TIA 这一概念自从上世纪50 年代被提出，对其诊治的发展已经历了近70 年，随着现代诊疗技术的发展，相继出现了B 超、CT、MRI 等先进技术，且治疗的方法也从单一的治疗走向了多元化、个体化治疗的道路，本文意图结合近年来中西方医学的发展，对TIA 的诊治进展作一阐述。
【关键词】短暂性脑缺血发作；诊治；新进展【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）11-0094-02
1．短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是一种发病率很高的缺血性脑血管疾病。这种疾病是短暂性局部发作的，和晕厥有着实质上的区别。2009 年6 月，国外学者Aha 重新总结了TIA的概念[1]，这一概念一直沿用至今：短暂性脑缺血发作指的是由于大脑、脊髓或是视网膜出现局部供血不足引起的，并未出现急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。通常这种疾病都会重复性发作。TIA是脑梗死的预警信号和前兆，如不及时治疗，将产生严重的后果，因此及时诊断与治疗TIA 是提高预后的重要措施。在临床诊断设备功能不断进步、影像学飞速发展的推动下，该疾病的诊疗技术也有了很大的提升。
２.TIA 的诊断2.1 TIA 的临床表现TIA 的临床表现主要取决于其累及的血管，常见的有颈内动脉系统（75%）及VBAS （20%），除可有麻木、肌力减低、言语障碍、黑噱、眩晕等症状外，还有一些其他少见症状，主要集中在精神、意识等方面，比如半侧舞蹈样发作、无法辨认人的容颜等[2]。
2.2 TIA 诊断的影像学进展2.2.1 就目前的现状来看，常用的诊断TIA 的超声技术主要是颈动脉超声和心脏超声。从性价比和患者接受程度角度来看，B 超具有很大优势。研究结果表明：症状性颈内动脉狭窄性会对微栓子信号（MES）的出现次数造成直接影响，两者呈正相关关系。Kaposzta及其研究小组［3］的研究成功证明了通过检测得到的MES 数量和概率和患者表现出症状的时间有关，检测和症状外露的时间差越小，检测到MES 数量和概率就越高。Brobeck 及其研究小组［4］通过研究发现，TIA 的风险是影响内膜-中膜两者的薄厚程度以及动脉斑块回声的主要因素。心脏超声检查对TIA 患者预后的判断意义很大, 对TIA患者，除应常规进行动脉超声外，还应积极进行心脏彩超检查，确认是否有心房纤颤、心脏瓣膜病变等并发症的出现。近些年的一些研究显示，在通过心动图技术检测心源性栓子数量时，使用经食管超声的方法比传统超声获得的结果更为准确［5］。
2.2.2 使用CT 和MRI 技术对TIA 疾病进行确诊。近些年间，有医学界学者认为，使用CT 和MRI 对TIA 进行确诊的具体步骤为：①CT 判断有无颅内出血；②灌注加权成像（PWI），看是否存在缺血现象，如果存在，同时还要探明具体缺血的位置和面积；③磁共振弥散加权成像（DWI），看是否存在细胞水肿或是短时间内造成的能够修复的损伤；④用PWI，DWI 判断半暗带区域；⑤通过磁共振设备，判断有没有高于溶栓的时间窗的存在。PWI 能够帮助我们看到部分位置血流的影响。从影像学的角度来看，PWI 影响对TIA 是最为敏感的[6]。DWI 主要作用是探明发生脑缺血后的几分钟之内，是否有水分从细胞外部进入到细胞中，如果存在这种现象，那么弥散分数就会比正常值低。利用DWI 逐个检测部位时，达到病变部位后DWI 信号显著有所增强。正是因为这一特征的存在，使得这种检测手段能够准确地确诊早期的脑缺血疾病，而且该技术还能判断出急性和慢性脑缺血的区别所在。研究结果显示：DWI 和PWI 两项技术的综合运用，帮助确诊了33%TIA 以及7%脑梗死的漏诊病例。
3．TIA 的治疗3.1 TIA 的病因治疗导致TIA 疾病出现的原因很多，有些是患者本身的疾病，比如高血压、糖尿病等，有些是患者的个人生活习惯导致的，比如吸烟、大量饮酒等[7]。
3．1．1 在众多的病因中，高血压是最主要的诱因。临床研究证实，如果将TIA 患者的血压控制在一定水平，那么患者的死亡率就会大幅降低。不过降压治疗因人而异，一般来说，血压最好能够保持低于140/90mmHg。
3．1．2 糖尿病也是引起患者患上TIA 疾病的主要因素之一，特别是2 型糖尿病，更容易导致患者染上TIA 疾病。要让糖尿病患者远离TIA 疾病，必须每隔一段时间就对其进行血糖的检验，确保空腹状态下血糖不会超过7mmol/L。
3．1．3 高胆固醇血症导致患者患上TIA 疾病的原理在于，这种疾病很容易使患者动脉出现粥样硬化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因此建议血胆固醇增高的TIA 患者应当改变生活方式，定期随访胆固醇指数，必要时可服用他汀类药物控制病情，控制目标为低密度脂蛋白不超过100mg/dL。
3．1．4 心脏病如冠心病、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭等，可增加TIA 的再发及脑梗风险，对于心脏病患者，我们提倡使用抗血栓药物，对于心脏病合并胆固醇增高的患者，临床研究显示联合使用他汀类药品对于降低TIA 复发的几率有很好的效果。
3．1．5 吸烟的人最好能够戒烟，而且还要尽量远离二手烟。酒类中的酒精能够促进前列环素、HDL 的提高以及LDL 的下降，这对于降低血栓的发生率是有很帮助的，但如果血液中酒精含量过高的话，就会导致血小板凝结，出现凝血反应，最后导致脑血管痉挛，大量饮酒则增加TIA 风险。
3．1．6 对于体重指数（BMI）大于25 的肥胖患者应积极建议通过控制饮食、增加有氧运动从而达到控制体重的目的。
3.2 TIA 的药物治疗3.2.1 TIA 的西药治疗：①抗血小板聚集治疗：目前临床最常用的为阿司匹林，因阿司匹林可阻止血小板合成TXA，抑制血小板释放ADP、5-HT、肾上腺素、组胺等活性物质，从而减少血小板聚集，减少微栓塞形成。有些医学界人士认为，患者在治疗时同时服用双嘧达莫能够起到更好的作用。②抗凝治疗：最好是应用低分子肝素，不过首先得确保患者具有正常的凝血功能，而且没有出血症状，患者服药后也要对其机体的凝血功能进行严密的监控。③钙离子拮抗剂：比如尼莫地平等类似的选择性钙离子通道阻滞剂，这类药物能够阻止钙离子内流，避免脑动脉出现痉挛等并发症状，让红细胞保持正常的变形能力，有效降低TIA 发生的可能性。
3.2.2 TIA 的中医中药治疗：临床已经证实，血栓通、葛根素、通心络、红花注射液等[8]药物都具有较好的效果。而且这些中药提取物基本上都具有在一定程度上阻止血小板聚集的能力，提升血液动力学，有效扩张血管、使血浆中内皮素数量大幅下降，促进红细胞变形能力的提升，这些功效对于降低TIA 发生率都有一定的积极作用。近些年间的临床研究显示，通过中西医结合治疗的方式，对患者生活质量的提升有很大的好处。
3.3 TIA 的外科手术治疗常见的用于治疗TIA 的外科手术有动脉内膜剥脱术（CEA）以及血管内支架术（CAS），前者主要针对颈动脉狭窄超过70%的患者，建议在TIA 发作后两周内进行，若颈动脉狭窄小于50%则不推荐手术治疗，近期血管内介入治疗已应用于TIA 患者，比如颈动脉支架成形术、颅内动脉支架成形术等。
4.总而言之，如今人们对TIA 各方面的认识，相比过去而言都有了很大的进步。随着研究的深入、影像学技术的不断完善及临床经验的不断积累，人们对TIA 的认识已发生变化，无论是诊断方法还是治疗手段都在经历一个飞速发展的时期。
参考文献：[1] Easton JD, Saver JL, Albers GW, et al. Definition and evaluat ion of transient ischemic at t ack:a scientific statement for healthcareprofessionals from the American Heart Association/American StrokeAssociation Stroke Council; Council on Cardiovascular Surgery andAnesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention;Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplinary Councilon Per ipheral Vascula r Disease. The Amer ican Academy of Neurologyaff i rms the value of this statement as an educational tool forneurologists[J]. Stroke, 2009, 40:2276-2293.[2] 戚晓昆.短暂性脑缺血发作的临床研究进展[J].中华老年心血管病杂志,2005,7(3):210-212.[3] Kaposzta Z ， Young E ， Bath PM ， et al. Clinical application ofasymptomatic em bolic embolic signal detection in acute stroke: aprospective study [J]. Stroke,1999,30:1814-1818[4] Brobeck BR,Forero NP,Romero JM.practical noninvasive neyrovascularimaging of the neck arteries in patients with stroke,transientischemic attack,and suspected arterial disease that may lead toischemia,infarct ion,or flow abnormalities [J].Semin Ultrasound CTMR,2006 27:177-193[5] 黄明，朱凤水，李慎茂，等.70 例短暂性脑缺血发作患者的脑血管造影结果分析［J］.中国脑血管病杂志，2005，2（10）： 449[6] 赵莲萍,凌雪英,高伟,等.三维梯度回波血管成像与PWI 在缺血性脑卒中的应用研究[J].磁共振成像,2010,1(5): 371-375.[7] 董晓敏．短暂性脑缺血发作的临床管理[J］．中国疗养医学，2005，14(3)：193—195．[8] 李跃。刘远新，等。短暂性脑缺血发作的中西医结合诊治新进展[J］.新疆中医药,2010,27（1）,59-63.
论文作者:沈丹 陈建勋
论文发表刊物:《医师在线》2015年6月第11期供稿
论文发表时间:2015/8/13
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