1大庆市萨尔图区人民医院 黑龙江大庆 163311；2内蒙古赤峰市翁牛特旗医院妇产科 内蒙古赤峰 024500
【摘 要】目的：探讨妊娠期糖尿病患者的临床处理。方法：对2015年1月～2016年6月收治的妊娠期糖尿病患者30例临床资料进行分析。结果：30例妊娠期糖尿病患者，饮食控制良好17例，胰岛素治疗13例。妊娠期血压疾病3例，羊水过多2例，胎膜早破2例，早产2例，产后出血1，行剖宫产23例。结论：糖尿病妊娠要取得良好后果，在整个妊娠期间必须严格控制病情，着重糖尿病的控制、胎儿情况估计、分娩时间及分娩方式的选择和新生儿监护。
【关键词】妊娠期糖尿病；临床处理
妊娠期糖尿病（GDM）是指在妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常。是一种代谢障碍性疾病，母儿并发症的发生与病情控制积极密切相关。治疗的目的在于及时纠正代谢紊乱，保证妊娠过程顺利进行，及时发现及防治并发症[1]。对2015年1月～2016年6月收治的妊娠期糖尿病患者30例临床分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院门诊收治的妊娠期糖尿病患者30例，年龄25~45岁，平均年龄35岁。初产妇25例，经产妇5例。所有患者均符合妊娠期糖尿病的诊断标准。妊娠24~34周，孕24~28孕周行50g葡萄糖筛查试验和75g葡萄糖耐量试验。对于50g葡萄糖筛查阴性者，有家族史，年龄大于30岁，体重指数≥0.25等高危因素需要于孕32-34周重复糖筛查试验。
1.2 方法
1.2.1母亲病情监护 应监测空腹血糖及餐后2小时血糖值。近年有血糖试纸及微量血糖计的商品，便于孕妇自行血糖监测。对于GDM至少每周测空腹及餐后血糖一次。糖化血红蛋白（HbA1C）测定是评价人体内长期血糖水平的实验方法。尿糖因妊娠使肾糖阈降低而使尿糖不能正确反映病情，故不能单纯用尿糖进行监测并以此计算胰岛素的用量。尿酮体至少每周测一次尿酮体，时间为餐前及睡前，以便及时发现可危害胎儿的酮血症[2]。
1.2.2母亲血糖控制
1.2.2.1饮食治疗：所有的糖尿病孕妇都应接受营养指导。合理的饮食控制如能使餐后血糖≤7.2mmol／L，则不需加用胰岛素。饮食供给的能量一般在8368kJ／日左右，其中碳水化合物占55％，蛋白质20％，脂肪25％。按此粗略计算，粮食325～350g／日，蔬果500～1000g／日，肉蛋200g／日，奶500g／日，脂肪30g／日。同时应补充维生素B、C，铁与钙等。
1.2.2.2胰岛素治疗 对于单纯饮食控制后，空腹血糖>5.8mmol／L、餐后血糖>7.2mmol／L者，应当使用胰岛素治疗。胰岛素用量个体差异很大，方案应视具体病例分别拟定，初始剂量宜小，并根据空腹及餐后血糖调整剂量，使血糖控制在正常范围，同时防止低血糖发生。早期妊娠饮食摄入减少，每日需用胰岛素应较妊娠前降低，随着孕周增加，需要量逐渐增多。至妊娠晚期，可比妊娠前增加66％～100％。妊娠期不宜口服降糖药[3]。
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1.2.3胎儿胎盘功能监护 应于初诊及妊娠20～26周行B超检查，以协助诊断孕周，了解胎儿发育及有无畸形。妊娠34周前每周一次雌三醇／肌酐，34～35周时每周2次，36周后每天测定，若连续3次下降35％，提示有宫内死胎危险。胎心率监护妊娠期NST每周2次，有条件者应行胎儿生物物理相评分，以了解胎儿在宫内的安危。对胎儿宫内安危情况进行自我监测的手段，每日3次，每次1小时，每小时胎动应>3次。通过测量宫高、腹围及B超测量胎儿各径线了解胎儿宫内发育情况，以及时发现胎儿宫内生长迟缓或巨大儿趋势。
2 结果
妊娠期糖尿病通过母亲血糖控制及母亲和胎儿的监护，无酮症酸中毒发生，无孕产妇死亡。30例妊娠期糖尿病患者，饮食控制良好17例，胰岛素治疗13例。妊娠期血压疾病3例，羊水过多2例，胎膜早破2例，早产2例，产后出血1例，行剖宫产23例。
3 讨论
由于糖尿病的高血糖、蛋白质和脂肪分解及生酮作用使孕妇的代谢功能发生紊乱，胰岛素缺乏降低了细胞对葡萄糖的通透性和外周组织对葡萄糖的利用，高血糖使细胞外液渗透压增高，引起细胞内脱水，高渗性利尿，丢失大量钠离子，分解蛋白质，使大量氨基酸从肌肉细胞释放入血，引起细胞内钾离子耗损，出现电解质紊乱。另外胰岛素的不足或缺乏，激活脂肪组织中脂肪酶，加速脂肪分解，大量脂肪酸弥散入肝细胞，氧化生成酮体，引起酸中毒。
妊娠期糖尿病患者妊高征的发生，高于普通孕妇4～8倍。糖尿病时，白细胞有多种功能缺陷，趋化性、吞噬作用、杀菌作用均明显下降，因此糖尿病孕妇在妊娠期、分娩期极易发生生殖泌尿系统感染，甚至发展为败血症。发病率较普通孕妇增加10倍。有时羊水骤增可引起孕妇心肺功能异常，还易发生早破水及早产，增加围产死亡率。胎儿常发育较大而致难产及产道损伤。在自然临产前胎儿易突发死亡以及巨大胎儿的发生率高，易发生难产，所以剖宫产率和手术引起的发病率均增加[4]。产程延长及产后出血 胰岛素缺乏，葡萄糖利用不足，能量不够，使宫缩乏力，产程进展缓慢或停滞，甚至发生产后出血。
妊娠期糖尿病患者巨大儿的发生率为25％～42％，高于普通孕妇，和母亲高血糖有关。母亲高血糖，通过胎盘转运造成胎儿高血糖，刺激胎儿产生高胰岛素血症。过量的血糖供给与胎儿自身的高胰岛素血症促进了组织的合成代谢，从而成为巨大儿。先天畸形发生率6％～8％，为普通孕妇的3倍。发生机制不清。一般认为与胎儿器官形成期所处的子宫内环境有关。妊娠前血糖控制正常者，畸形发生率与一般孕妇相似。相反，糖尿病控制不良，妊娠早期的高血糖尤其是妊娠4～8周的血糖波动，直接影响细胞的增殖，使胚胎发育受损。胎儿宫内发育迟缓多发生于有血管病变的糖尿病孕妇。一般认为是血管病变导致子宫胎盘血流量的减少，胎盘功能低下而影响胎儿发育，或引起胎儿宫内窘迫甚至胎死宫内。
75%～80%的GDM患者仅需要控制饮食量与种类即能维持血糖在正常范围。一般饮食调整1～2周后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时的血糖及相应的尿酮体。如果夜间血糖≥6.7mmol/L，餐前血糖≥5.8mmol/L或者餐后2小时血糖≥6.7mmol/L应及时加用胰岛素治疗；以超过正常的血糖值计算，每4g葡萄糖需1单位胰岛素估计，力求控制血糖达上述水平。孕妇监护，除注意一般情况外，一些辅助检查有利于孕妇安危的判断，如血、尿糖及酮体测定，眼底检查，肾功能、糖化血红蛋白等测定。胎儿监护时孕早、中期采用B型超声或血清甲胎蛋白测定了解胎儿是否畸形。孕32周起可采用NST（2次/周）、脐动脉血流测定及胎动计数等判断胎儿宫内安危。
参考文献：
[1] 杨慧霞.妊娠合并糖尿病的诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22（1）：5-7
[2] 王晨虹，袁荣.妊娠期胰岛素的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2007，23（6）：410-414
[3]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2005.159-161
[4]郭卫红，奥英，高辉.50例妊娠期糖尿病临床分析[J].中国妇幼保健，2008，23（17）：2374-2375
论文作者:魏雪红1,艾春秀2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/23
标签：胎儿论文; 血糖论文; 胰岛素论文; 妊娠期论文; 孕妇论文; 糖尿病论文; 宫内论文; 《航空军医》2016年第21期论文;