美国社会保障体系的探索及分析，本文主要内容关键词为：美国论文,社会保障体系论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
美国的社会保障体系由社会福利（Social Welfare）和社会保险（Social Insurance）两大块构成。总体而言，社会福利主要是指一系列对低收入阶层和贫困的社会成员进行救助的项目，而社会保险则包括养老及残障保险（SocialSecurity ）、
失业保险（UnemploymentInsurance）和医疗保险（Health Care）三个险种。从字面意义来看，美国原本没有社会保障体系的说法，中国和一些欧洲国家常用的专业术语——社会保障（Social Security ）——在美式英语中则是特指养老及残障保险。
美国的有关社会福利与社会保险的计划、政策及项目产生的历史并不长，而且与其经济社会发展不同时期的背景密切相关。自30年代中期开始以社会福利为目标而实施的计划，经过60多年的演进和充实，特别是60年代至90年代的多次改革，才形成了现今美国的社会福利与社会保险并行的保障制度。这一套制度体现了政府对收入再分配在立法上的干预；反映了联邦（Federal）、州（State）及其地方（Local ）政府在公共财政支出方面讨价还价的结果；也调动和融合了国家及私人等不同层次的社会资源。同时，面对经济发展的势态的变化与社会各个时期的需求，制度的运作也不时受到非议，历尽挑战。
由于美国的社会福利与社会保险是政府公共财政和保障制度中不可分割的两大部分，为了方便理解，适宜比较，本文沿用我国社会保障体系的说法，虽在内涵上不完全一致，但在外延上并不矛盾。同时，将社会福利与社会保险并轨，也是社会保障体系的一种新思路。考虑到这一整套制度的复杂性和多样性。本文着重评述主要制度的类型、功能和实施的意义，并对这一体系的普遍性和特殊性问题，正面与负面的经济与社会效果进行一些分析。
社会福利的主要项目
以项目的开支为特征的美国社会福利的实施是以社会成员的收入为依据的。政府作为实施者，每年都在加大投入。1968年，政府用于社会福利的开支占当时国内生产总值（GDP）的1.8%，到1992年，该费用增至GDP的4.9%（注：Rosen,Harvey S.,1995,4[th]ed,Public Finance,the McGraw-Hill Companies,Inc.,p.174.）。
目前，联邦政府对低收入社会成员实施的福利政策，主要可以分为现金发放（Cash Transfers）和利益转让（In-kind Transfers ）两大类（注：Projections from Executive Office of the President-Office of Management and Budget,Budget of the United StatesGovernment,Fiscal Year 1995,Analytical Perspectives,Washington,DC:US Government Printing Office,1994,pp.99-103.）。 事实上，美国对社会福利以货币形式的支出呈现出逐年递减的趋势，60年代末期，现金发放约占社会福利总支出的48%，到90年代中期，减至总支出的20%左右。
一、现金发放型项目
发放现金的福利政策是指通过直接提供资金来支持和补贴贫困或低收入家庭及个人的基本生活。目前这类社会福利项目主要有两种：有子女困难家庭的资助（AFDC）和养老及困难补贴（SSI）。
1.有子女困难家庭的资助（AFDC） 该项目要求政府以现金资助单亲有子女家庭，或父母失业和丧失劳动能力的家庭。进入90年代以来，美国大约有500万个这类家庭，大多数由离异的女性持家。 项目由联邦和州政府联合管理。各州根据联邦政府指导性指标确立发放标准。按照要求，一个家庭的收入不超过基本支出（房租、食品、衣物和家用品等）的185 %， 家庭财产不超过1000 美元或父母一方每月雇佣劳动少于100小时，可以享受资助。由于各州生活水平不一，因而差异较大。 例如1993年，在阿拉巴马州（Alabama ）有三个子女的家庭最高月资助为164美元，而在康涅狄格州（Connecticut），同样家庭则高达680 美元。通常54%的支出是由联邦政府承担，其余的则由州及地方政府支付。此外，联邦法规定，家庭的收入每增加1美元，资助则减少1美元（注：Rosen,Harvey S.,1995,4[th]ed,Public Finance,the McGraw- HillCompanies,Inc.,p.176.）。
2.养老及困难补贴（SSI）这是1972 年由联邦政府发起的福利项目，主要的实施办法是对老年人与残疾人每月发放现金补贴。到1993年，联邦政府每月给无收入的个人补贴434美元，无收入的夫妇补贴652美元。接受补贴的个人财产不得超过2000美元，夫妇财产不得超过3000美元。对于部分尚有劳动收入者，补贴的起点为65美元，而后每收入1 美元，减少50美分的补贴（注：Rosen,Harvey S.,1995,4[th]ed,Public Finance,the McGraw-Hill Companies,Inc.,p.185.）。与有子女困难家庭资助项目不同的是，该项目有联邦政府的基本起点线，发放金额高于前者，并且建立了劳动收入的激励机制。
二、利益转让型项目
利益转让形式的福利政策要求政府以提供物资或服务，而不是直接发放货币来缓解低收入家庭与个人的生存和发展的困难。这类的项目虽然操作成本较高，但社会效益明显，受到社会的广泛认可。目前最重要的利益转让型社会福利项目可分为以下6种：
1.免费医疗（Medicaid） 免费医疗是为了使穷人获取医疗服务的项目。在美国所有的社会福利项目中，该项目政府耗资最大。自1965年项目设立以来，联邦和州政府每年的投入都在扩大。1975年，政府对免费医疗的总支出是120亿美元，而到1993年，费用竟增至1400亿美元。 仅在1990至1993 年， 支出就翻了一番（注：Committee on Waysand Means,1993,Green Book,Washington DC:US
GovernmentPrinting Office,p.1647.）。对于低收入个人而言， 免费医疗服务的范围很宽，从住院到门诊，从检验到手术治疗，大部分都不用花钱，有些州甚至还对牙医和视力矫正也免费。免费医疗一般是由各州自行管理，费用由联邦和州政府分担。在1981年以前，免费医疗是以实报实销（Cost-based Reimbursement）为特征的。根据1981年的立法，各州可以实施不同的结算办法，其中按人头付费（Capitation Fee）就是一种对特定人员及群体每月支付定额医疗费的办法。至于免费医疗的服务对象，与前述的发放现金的福利对象基本一致。
2.购粮券（Food Stamp） 购粮券是一种政府发行的专供购买食品的有价证券，以解决贫困阶层的基本生活。大多数享受社会福利的社会成员，只要收入低于贫困线，均可以领取购粮券。这种证券一般是由联邦政府出资，由州政府实施管理和发行。购粮券项目能极大地提高社会购买力，如1992年，该项目竟增加了2540万消费者和218 亿美元的食品消费。与前述的对有子女家庭的资助项目所不同的是，该项目还可以被看作是一个所得税的微调项目。虽然家庭收入的递增会导致购粮券额度的递减。但每增加1美元的收入，只要从购粮券中扣除30美分以缴税。这种项目运作简单，收效好，多年来一直是美国政府的得意之举。但由于信息和脸面问题，
实际上只有约60 %的合格家庭参与项目（注：Data Relating Food Stamp Program,in Rosen,Harvey S,4[ th] ed,Public Finance,pp.187—188.），在政治上，解决温饱比简单地发放福利金更有社会效益，在经济上，人们不愿参加可以减少政府的投入，领取证券者也不会将其像现金一样随意挥霍。
3.儿童营养项目（Child Nutrition Programs） 这种项目主要是为哺乳期的母亲、婴儿，5岁以下的儿童和学童而设立的。90 年代开始，每年都有5400 万以上的妇孺在这种福利项目中受益（注：1993,Committee on Ways and Means,p.1683.）。与购粮券项目一样，享受这种项目的福利，也有名声或面子的问题。如有的学校吃政府餐的学童得排在特别的队列或上特别的餐台。这便使得一些符合条件的儿童宁愿放弃享受营养福利的机会。
4.安居计划（Housing Assistance） 美国对穷人的住房福利补贴始于1937年。但直到如今，公寓住房作为最大的安居项目，也不过只是实现了80年代前兴建的150万所住宅的目标。公寓住房通常由都市、 郡或数个集镇联合体的地方政府机构开发、拥有和管理，联邦政府支付兴建费用和部分管理费。对福利享受者而言，平均每月享用公房的市场价值的80%实际是靠政府提供的。该项目与其他福利项目的不同之处在于社会享有率太低，由各地方政府制定的标准并不完全由家庭收入的评估为依据。事实上，大部分穷人难以享受这种最有价值的福利， 因为150万个单位的公房，无法满足3600万贫困线以下的人口。值得注意的是，根据经济学家开拓私有资源，货币供房的建议，一些新的计划正在实施，比较成功的是一个已解决了百万贫困家庭居住的联邦项目（注：Frankle,Maryl and Kennedy,Stenphen D. , Racial /ethnicDifferences in Utilization of Section 8 Existing RentalVouchers and Certificates,in Housing Policy Debate 3,No.2,1992.）。这个项目的思路在于让穷人寻求私有市场的房源， 而不靠增加公房，然后政府评估政府标准和租金，并直接给房主支付住户定额交租以外的房租。
5.教育项目（Education）
社会福利除了旨在提高穷人的消费水平之外，有些项目还着眼于增强福利享受者的自救、自助和发展能力。根据专家对贫困原因的分析，最大的根源是教育问题。自1965年有关立法通过后，联邦政府给许多社区提供了专项资金以强化中小学义务教育，其中最有影响的是启智计划（Head Start Program）。该项目让贫困家庭的孩子从4至5岁的学前教育开始便和富裕家庭的子女一样充分享受学校内外的一切学习资源，使两者得以同步发展。因国会两党的支持，布什和克林顿当政时期，投入不断扩大。然而，1993年的一项回应非随机抽样的研究表明，启智计划提高了白人和西裔儿童的考试成绩，对黑人儿童则收效甚微， 这种差异原因不明（注：Curry, JanetandDuncan,Thomas,Does Head Start Make a Difference? in WorkingPaper 4406,Cambridge,MA:National Bureau of Economic Research,July 1993.）。自60年代到现在， 教育医治贫困的成效并不令人乐观，尽管研究一再证实教育与收入呈正相关，但至今研究得不出哪方面的教育导致收入改观。在未找出贫困起因的条件下，根治贫困的项目还有待完善。
6.就业培训项目（Employment and Job Training）
联邦就业培训项目是在假定穷人因种族歧视和机会选择方面缺乏技能而造成失业的情况下设置的。过去几十年， 政府先后推行过各种项目， 其最大的是1988年立法通过的工作机会与基本技能改善计划（JOBS）。这是一项全国性的对子女3岁以上的福利家庭的劳动者进行就业培训的计划， 其规模和投入，因1993年获得克林顿政府的支持，一时鼎盛。与前述教育项目相仿的是，这类项目收效并不明显，1993年的一项研究认为，要将一个福利阶层人员的年收入提高5000美元，培训的投入竟高达50000 美元。（注：Heckman,James,Assessing Clinton's Program on JobTraining,Workfare and Education in the Workplace,in WorkingPaper 4428,Cambridge,MA:National Bureau of Economic Research,August 1993.）如此大成本的项目还不一定具有普遍意义， 因为自愿参加的原则决定了培训对象的素质，与整体贫困阶层比较，他们收入的改观，可能还与他们自身的潜能和上进心有关。
社会保险的类型与基本运作方式
社会保险与社会福利的出发点有所不同。前者的目的是靠增加收入或提供资源以改善贫困阶层的生活水平，后者则是通过替代机制来减缓或补偿非福利阶层因不可控外力造成的收入损失。
美国社会保险的项目种类有一些差异，但在功能上具有很大的一致性。一是强制参与；二是利益的获取部分取决于参保者购买的保险金额；三是保险受益者必须处于一种已清楚界定的状况，如失业、疾病或退休；四是不考虑收入因素，参保者并非由于生活窘迫而得益。正是基于这种功能的一致性，并根据操作上相近的原则，美国的社会保险主要被划分为三大类，即养老及残障保险、失业保险和医疗保险。
一、养老及残障保险
美国官方界定的养老及残障保险（Social Security ）（注：Mostdata relating to Social Security are from Rosen,Harvey S..4[th]ed,Public Finance,pp.198—213.）以覆盖丧失劳动能力的老年人为主，也包括灾害幸存者和残障人员。这种财政开支最大并涉及三种人的社会保险（OASDI），是一个比较复杂的， 又能反映政府承先启后的社会保险政策的体系。
美国的养老及残障保险在1935年起动时与私营商业保险相似，即劳动者将部分收入存入一个基金，待退休后则靠这笔自然增值的基金来支付养老费用，这在当时被称为全额支付（Fully funded）。后由于经济危机，这种方式很快便失败了。到1939年，一种依靠在岗劳动者的生产利润来支付退休者费用的方式应运而生，即支付下岗（Pay-as-you- go）。随着二战后生育高峰期的出生者逐步进入退休年龄，联邦政府又开始进一步调整保险政策，如自1983年起，这个体系中开始引入了养老及残障信用基金（Social Security Trust Fund）。这种基金的设立有效地减缓了为支付生育高峰期出生的退休人员费用而对在岗劳动者增加税收的可能性。现行的保险政策实际上是以前两种方式的综合，即对现行退休者而言，他们依然可从在岗者的产值中获得下岗支付；而对未来退休者而言，他们的退休金一部分来自下一代在岗者的产生，另一部分来自养老及残障基金。目前的这种社会保险被有关专家形象地称为“支储并行”（Partially Funded Financing）的保险。
养老及残障保险的参保者获益的程度主要取决于他们一向的收入，年龄和其他个人情况。其中整个工作期间的收入由于价格因素而比较复杂，因而通常采用平均指数月收入（AIME），代入特定公式，得出不同人的月保险金数额（PIA）。这种计算方法使退休金与原收入挂钩， 但就低不就高，如按1993年的算法，一个65岁的低收入退休者可得保险金占原收入的58.4%，中等收入者是43.3%，而高收入者仅为24.5%。与此同时，参保者的年龄和家庭状况也与退休金多少有关。目前美国的老人62岁便可退休，但62岁退休比65岁再退，却要少20%的退休金，在未来的5至10年，推迟退休以求更高的退休金甚至可能成为一种趋势； 而退休人员如家中有一个未买保险的配偶或孩子者，其保险金可另增加50%。
美国现行的养老及残障保险体制的运作比较复杂，其核心部分主要可归结为筹资、分配和基金管理三个方面。
1.筹资（Financing）
用于养老及残障保险的开支主要来源于社会劳动者（通常指雇员）的工资代扣税（Payroll Tax）。 该税种要求雇员和雇主按雇员工资收入比例等额缴税。尽管雇主有可能将自身承担的部分由降低税前工资的方式转移到雇工身上， 但立法的旨意是50 —50的平摊。由于物价指数的变化和养老金的逐年提高，工资代扣税占收入的百分比也逐渐上升，70年代是4—5%，80年代是5—6%，90年代一直在6%以上。以1994年为例， 一个按政府要求的投保者缴税额占收入的比例应为12.4（＝2×6.2）%，如加上2.9（＝2×1.45）%的老年医疗保险，实际税率达15.3%。
2.分配问题（Distributional Issues）
社会保险与一般的保险之差异主要在于其对社会财富再分配的原则。具体到养老及残障保险，美国在收入分类的基础上根据对两大指标的测算，确立了相对公平的原则。一是选取有代表性的个体，分类计算出平均和可估算的养老及残障保险收入；二是分类计算同类个体所缴纳的工资代扣税的平均额度。然后以保险金收入减去实缴税额，其差则为不同类别人员从该保险中所获的纯粹利益（Net Benefit）。在对这种纯粹利益调整的基础上， 几大既定的收入再分配原则便得以确立：首先是高收入者比低收入者从保险中获利要小；其次是女性因其平均寿命高于男性，获利相对较大；再次是家中有一个未被保险覆盖的配偶的夫妇相对单个的孤寡老人获利较大；最后是一人赚钱的夫妇比两人赚钱的夫妇相对从保险中获益更大。
3.基金管理（Management of Trust Fund） 美国的养老及残障保险基金于1983年决定设立的。其目的是为未来支付7400万1946至1964年生育高峰阶段出生的退休人口而作准备。目前美国平均3.3 个职工养一个退休者，到2030年，这种比例将降至1.9∶1，现有的工资代扣税收入显然难以支付突然膨胀的一代人口的退休保险。根据测算，通过1983年开始提高税收而建立的基金，到2025年可达4.9万亿美元， （注：Committee on Ways and Means,1993,p.93.）当然，考虑到未来的支出必须基于未来的产出，而让基金能转化成未来高产出的唯一手段是通过投资将其变成资本储备。美国目前的法律规定，养老及残障信用基金只能用于购买国债（Federal debt），而不能通过证券机构转而投资于工厂和设备。这种方式表面上不增加资本积累，但因为这样能减轻私人资本对国债的投入，实际上是增大了私有资本在生产力市场的投资能力。只要这种基金不被政府用于消费型支出，基金的存在便加大了国家的资本积累。
二、失业保险
由美国国会通过的关于失业保险（UI）的联邦立法也是1935年开始实施的。其目的是要补偿职工因失业造成的收入损失。目前这项保险覆盖了大约97%的工薪职工，早在1993年，全美已有约1700万工人领取由政府提供的失业保险金，每人平均每周172美元。
失业保险覆盖对象获利大小主要取决于领取保险金的周数。虽然各州有些差异，在大多数州，受益的封顶线是26周，测算时也考虑保险对象的工作年限的因素。不过当某州的失业率上升到一定的高度时，受益的期限还可延长。保险金数额的估算一般要求总补偿率不低于税前工资的50%，但同时也制定了总额封顶线。
失业保险的筹资也是通过征收工资代扣税，与养老及残障保险制度不同的是，缴税者为雇主，而不是雇主与雇员平摊。雇主为一个特定雇员缴税的数额通常是雇主的失业保险税税率与该雇员打税收入的上限的乘积。联邦法规定失业税征收对象的年收入下限为7000美元，但80%的州实施的下限均高于联邦的规定，如阿拉斯加州（Alaska ）竟以23200美元作为征收线（注：Committee on Ways and Means,1993,p.484.）。
失业保险税的税率依雇主的情况而变动是这种保险制度一个主要的特征。这种税率采取实情评估法（Experience rating）而得出， 即是依据一个机构以往解聘雇员的情况而定。一个解聘雇员较多的企业或机构往往对失业保险的需求较大，自然作为雇主也就得接受较高的税率。然而，当一个员工被解聘后，高税率使雇主付出的代价相对该员工领取的失业保险金而言，政府依然得不偿失。因此，实情评估定税的体系一直被认为是“不完善的”（Imperfect）。
美国失业保险制度的不完善之处除了上述依实情评估定税率的问题之外，还有两个经常引起官员和学者争议的问题，一是作为补偿损失的失业保险金偏高，因为失业是雇员自身可选择和控制的行为，有些雇员主观意愿便可改变失业的机率，他们甚至可能故意选择一些失业率较高的行业；二是失业保险诱使一些失业雇员不合理地延长失业期，实现再就业的成本也变得更大了。针对这些失业保险的弊端，近年美国官方和学术界做了不少研究，并进行了一些社会实验来解决保障对工作激情的不良影响，如在伊利诺伊州（Illinois），研究人员随机选择了一批失业者，告诉他们如在11周之内找到工作，并能连续工作4个月者， 可获500美元奖金，结果是获取奖金的失业者， 平均比控制组的其他成员要少领取一周的失业保险金，实验在奖金上的开支居然比原本政府应支付的失业保险金还要少（注：Meyer,Bruce,Policy Lessons from the US Unemployment Insurance Experiments,in Working Paper 4197,Cambridge,MA:National Bureau of Economic Research,1992.）。 类似的研究结果一再证实，美国失业保险制度的改革已是不可避免的了。
三、医疗保险
美国的医疗保险（Health Care）体系非常复杂， 也极具美国特色。其运作方式不仅在国内经常引起巨大的争议，在国际上也备受关注。一般认为，这种保险制度的核心是保险市场的多元化，焦点则是私营保险公司的介入。
实际上，美国的医疗保险并非完全仰仗私营保险业。以1993年为例，占美国国内生产总值14%（1万亿美元）的医疗费用，只有32 %是通过“第三者”，即私营保险公司支付，相对而言， 由政府支付部分为43%，患者自身支付22%， 其余的费用则出自慈善机构等资源（注：Congressional Budget Office,Managed Competition and
ItsPotential to Reduce Health Spending. Washington, DC: USGovernment Printing Office,May 1993,p.52.）。 由于消费者（患者）并不直接与医疗保险所发生的费用产生关系，因而考察这个体系中私营保险、政府参与及两者互动的关系特别重要。
1.私营医疗保险（Private Insurance）
美国的私营医疗保险大约有90%是由雇主替雇员购买的。作为对雇员的一种福利，原本是二战期间政府进行工资和物价控制时不经意产生的一种替代方式，因为非工资型福利不受控制，雇主便用其吸引和稳定雇员。但这种雇主提供医疗保险的方法得以流行，则是因为联邦税法的推动，税法规定每人都要缴付工资代扣税和个人所得税，唯有雇主替雇员所付医疗保险费可以为后者抵税，尽管这种做法每年使政府减少约560亿美元的财政税收。 当然，在权衡支付保险费与工资的同时，雇主也同时关注他们投保的部门的运作。直到80年代初期，保险公司支付医疗机构的方式大都是对患者费用实报实销，后来由于医疗费用暴涨，保险机构便开始试验其它的报销办法，其中最大的创新是按人付费法（Capitation-basedReimbursement），即医疗机构不论实际为患者提供了何种服务， 均按年收取一定的费用支付每个参保者的医疗开支。为此，采用会员制形式专门提供综合医疗服务的联合性机构（HMOs）也应运而生，会员1982年约1080万人，1992年增至4140万人（注：Pear,Robert,Heads of H.M.O.'s Have Concernon Health Plan,in The New York Times,October 18,1993a,p.A12.）。
2.政府的角色（The Role of Government） 美国政府在医疗事业的总体发展中起到了十分重要的作用。一方面政府审发医务执照、监测环境对健康的影响、经营一批医院、资助疾病防治研究并管理儿童疫苗接种等，另一方面联邦政府在提供医疗保险中承担重要角色，前述社会福利中的免费医疗项目和支持私营医疗保险业的联邦税法，都很说明问题。
此外，从1965年开始，政府还设立了覆盖全部65岁以上高龄人群的医疗保险（Medicare）。该项目旨在维持老年人的医疗质量和减轻他们的经济负担，在国内项目财政支出中排第二位，仅次于养老及残障保险。作为联邦管理的项目，其操作上与免费医疗项目的不同点在于，覆盖对象不以收入为依据，并有部分费用由患者自付。现今高龄人群医疗保险分为A、B两个部分，A部分是强制性住院保险（HI）， 覆盖住院病人90至100天的医疗及医护费用，患者视情况自付少许；B部分为门诊补充自愿保险（SMI），覆盖的住院以外的医疗服务费用， 参保者每月需买保险，所缴保险费按年度调整，1995年约为40美元，因而99%的老人选择参保。该保险项目的筹资方式也与支付情况而定，A 部分的支付是靠征收2.9%的在职员工资代扣税（雇主、雇员各缴1.45 %）而建立的专项基金（HI Trust Fund）；B部分的支出25%源于参保者缴付的保险费，75%靠政府从财政总收入中划拨。
3.基本医疗与费用膨胀的矛盾（Access and Cost）
与许多国家医疗保险所处困境相仿，美国的医疗保险也一直陷于保障基本医疗和控制费用膨胀这一对基本矛盾之中。大多数的美国人享受不同形式或不同机构的医疗保险，早在1992年，私营医疗保险业便覆盖了1780万人的医疗费，另有6300万人从免费医疗和高龄人群医疗保险中得到医疗保障，但同时无医疗保险者也逐渐增多，以致至今达4000万人。所谓无医疗保险，原因之一是接受调查期间正好部分员工在下岗和上岗的待业阶段，因此终年无医疗保险者可能低于4000万（注：Pear,Robert,Fewer NowHave Health Insurance,in The New York Times,December 15,1993b,p.A24.），原因之二在于特殊群体的特殊背景，例如收入状况， 就业方式和供职机构等等。 据调查， 雇员少于10 人的小公司比员工超过1000 人的大公司， 为员工购买医疗保险的比例竟低18. 4 %（注：Committee on Ways and Means,1993,p.229.）。当然， 无医疗保险与无基本医疗并非同一概念。一些患者可以享受自费医疗，另有一些患者则可能看病不花钱。这后者便成为增大政府额外开支的一个缺口，不过由于无保险看病者一般是应急性的，因此低标准的医疗服务每年只需数10亿美元。
政府最大的费用负担主要还是由于高龄人群医疗保险费用暴涨，该项目费用在1993年为1430亿美元，估算1994年至1998年平均增长率大约是10.3%（注：According to the Congressional Budget OfficeProjections,see Rosen,Harvey S.,4[th]ed,Public Finance,p.225.），专家预测，政府虽不担心破产，也势必难堪重负。因此，上述问题一直是美国国内呼唤医疗保险改革的现实依据。
趋势及特点
本文前面在探索美国社会保障体系的具体项目时，已从微观层面进行了一些初步的分析和评述，为了从整体上认识这套体系的结构、优势及弊端，这里拟结合近几年社会保障制度变迁的最新趋势，从宏观层面进一步对其主要特征作出总结。
一、最新趋势
90年代中期是近30年来美国经济发展最好的时期，在阐述收支平衡的1998—1999预算报告中，克林顿分述了政府为美国世纪创新和对21世纪铺垫的工作（注：William J.Clinton,The Budget Message of thePresident,Budget of the United States Government,Fiscal Year1999,US Government Printing Office,Washington,1998.）， 并向从失业和失望中走出来的美国国民展示了其社会保障体系运作的新动向。
1.劳动家庭的福利计划 为了改变维护惰性的福利政策，美国政府近年开发了一系列福利项目提高劳动家庭的生活水平。最新的福利政策主要包括抚养子女费用代税政策（CC）、最低工资政策、生育（领养）子女的休假法（FMLA）和儿童早期智力开发计划等。
作为1997年免税法案的一部分，新的子女费用代税政策使得有工作的父母每年可以为每个17岁以下的子女获得500美元的养育费， 此举极大地体现了工作者得福利的宗旨，有效地支持了2600万个家庭的4000万以上孩子的生活， 也意味着政府未来5 年要减少980 亿的税收（注：Supporting Working Families,Budget of the United StatesGovernment,Fiscal Year 1999,US Government Printing Office,Washington,1998.）。
养育子女的休假保障，最低工资保障和儿童早期智力开发计划，则重在维护现有和未来劳动者的权益。
2.改进医疗保险 在医疗保险领域，过去5年中最大进展是1996 年通过了医疗保险可携法案（HIPAA），即每年在工作流动期间的待业者和自谋职业者，仍可享受原有医疗保险，此举有效地干预了私营保险市场不合理的运行机制，保障了可能失去医疗保险的2500万美国国民享有保障医疗的权益。同时，在政府财力增大的条件下，扩大了儿童及老年医疗保险的覆盖范围，对于工作家庭原来缺乏保障的500 万儿童的医疗保险的覆盖（CHIP），实际上是原有免费医疗制度的延伸，对于55—65岁老年人的医疗保险的改进，则主要是增加了30万老年人购买老年医疗保险的选择（注：Strengthening Health Care,Budget
of
theUnited States Government,Fiscal Year 1999,US GovernmentPrinting Office,Washington,1998.）。
3.收入保障与养老保险 在现金发放和利益转让型的社会福利方面，美国联邦政府目前每年要投入2450亿美元，其中1300亿是建立和健全“社会安全网”，剩余的1150亿主要放在收入保障项目上。
美国近来最大的收入保障计划，除前面已探讨的养老及困难补贴（SSI）和购粮券（Food Stamp）项目继续得到大力推进之外，1996 年通过的福利改革法又新增加了困难家庭临时补助（TANF ）（注：IncomeSecurity,Budget of the United States Government,Fiscal Year1999,US Government Printing Office,Washington,1998,pp.223 —225.），并强化了失业补偿规定。在养老及残障保险方面，主要是加大了投入，以维持有关人群的收入和生活方式。
4.完善体系以提高社会服务水准 随着经济的发展和社会的需求，美国的社会保障体系的涉及面还在不断扩大。其中防保结合是一种比较典型的趋势。
例如，为了保障对未来劳动力的需求，教育和培训的项目层出不穷；为了保障整体公共卫生水平，政府与国会已达成共识在1988年实施削减烟草法案；为预防特殊人群的隐患，近年设置了放宽对癌症前期检测和对爱滋病患者进行治疗的项目；为了减轻失业者对社会和政府造成的压力，一些提供就业培训和中介的社会服务项目也更多得到政府的资助（注：Budget of the United States Government,Fiscal Year 1999,US Government Printing Office,Washington,1998,pp.69—227.）。
同时，社会保障的财政开支与融资的关系也日渐受到政府和银行的重视， 保障与发展并行愈来愈被视为政府的中长期战略目标（注：SeeGramlich,Edward M.,Address:The Future Outlook For SocialSecurity,Social Security Reform
Conference
Proceedings,Conference Series No.41,June 1997,Federal Reserve Bank ofBoston,p.11.）。
二、总体特点
美国有美国的国情，美国的社会保障体系是其自身历史与现实的产物。但从政治和经济的角度出发，不论是出于功利还是理性，这套体系均不乏在国际上引起共识，并具备可比性的特点。
1.福利、保险一体化运作 美国的社会保障是在项目体系的建立过程中，将社会福利与社会保险纳入一体化的轨道进行运作的。这一方面是30年代的经济危机期间在设计项目时便以整体的社会保障为目的，另一方面则由于从保障对象来看，社会福利与社会保险覆盖的是一个从低收入到高收入的连续体，而不能随意分割。同时，公共财政的管理也要求从整体上考虑福利与保险的项目，如免费医疗项目与高龄人群医疗保险项目、老年及困难补贴与养老及残障保险项目、就业培训与失业保险项目等，均具有功能互补和收支相衔的关系。
2.评估调整、改革创新 为了使社会保障制度能不断顺应变动中的经济形势和社会需求，美国集中了大批福利经济学家、社会学家、社会保险和公共政策专家长年设计、评估和研究有关项目和制度。其结果是每过一两年便有新的立法通过，以调整和改革一些弊端，而且大部分制度都极具操作性。如养老信用基金，便是在对人口结构和费用开支进行预测的基础上设立的。当然，因为立法的复杂性，也有不少研究设计见效甚微，如1993年克林顿总统曾信誓旦旦要开展医疗保险改革，并向国会提交了1300页的法规报告，但直到前不久其中才有少许条文得以通过，付诸实施。
3.政府、非政府资源的结合 美国的社会保障主要是依靠政府控制的资源来支撑，同时也利用了一些非政府的资源以求降低成本或进行专业化管理。政府资源主要体现在立法和财政支出方面，美国是一个联邦制国家，除了联邦法以外，各州也有很大的立法权，因而社会保障的实施能够有效地依据各州具体情况。在公共财政管理上，美国采取的是分摊支付的办法，如社会保障体系中的养老保险，竟像国防费用一样全部靠联邦财政开支，社会福利的开支仅25 %左右出自联邦政府， 其余的75 %则由州及地方政府支付（注：US Department
of
Commerce,Bureau of the Census,Government Finances in 1990 —1991.Washington,DC:US Government Printing Office,1993,p.13,figures are for fiscal year 1993.）。这种分摊费用的依据是根据所谓集权率（Centralization Ratio），即中央政府的财政支配权进行测算的，目前世界各国的集权分权程度不一，美国是55.5 %， 法国是77%，加拿大是41%（注：Organization for Economic CooperationDevelopment,1993,Public Finance,4[th]ed,Public Finance,p.508.）。至于非政府资源的利用，主要体现在开放私营保险市场和引入专业公司的方式，如医疗保险项目一方面将管理成本转入私营保险公司，另一方面也提高了运作的专业化水平，又如安居福利项目，也引入了私有房产公司的经营管理。
4.问题与困境 美国是一个具有众多民族和利益群体的大国，和许多方面的问题一样，社会保障体系也因众口难调，危机四伏。其问题与困境总括而言，体现在四对矛盾之中，一是因经济社会发展水平不同而造成的联邦、州及地方社区间的利益争执；二是收支不平衡，入不敷出； 三是社会福利及社会保险扶懒养穷， 公平与效率（Fairness
andEfficiency）难以兼顾；四是社会保险制度难以摆脱投保者反向选择（Adverse Selection）和道德缺陷（Moral Hazard）的怪圈。
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