摘要：目的：急性心肌梗死合并高血糖患者的预后与其血糖水平密切相关。高血糖可直接作用于缺血的心肌细胞、血管内皮细胞，促进血栓形成和炎症反应，影响预后，增加死亡率。此类患者强化血糖控制对预后的影响目前的研究结果不一。多个指南指出，患者应密切监测并适当控制血糖，并防止低血糖，但目前对于血糖的控制目标尚无统一意见。了解糖尿病并发急性心肌梗死病人血糖水平及对预后的影响，为护理病情观察和护理评估提供依据。
关键词：急性心肌梗死；糖尿病；血糖；短期预后
急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是临床上常见的危重疾病，糖尿病是冠心病的主要易患因素之一，糖尿病患者伴发AMI后发生心血管事件的危险性明显大于非糖尿病者。急性心肌梗死（AbfI）患者常见血糖升高。1877年Glaude Bemard首先报道损伤可致应激性高血糖[1]。后来研究发现，这种急性、暂时性血糖升高对机体产生很多不利影响。急性高血糖是AMI预后不良的危险因素[2]。AMI患者预后与多种因素有关，提高对AMI时血糖升高及其加重心肌损害和影响患者预后机制的认识，对伴有高血糖的AMI患者进行积极的血糖控制具有重要的意义，可为护士准确评估预后和加强护理提供重要依据[4]。
1 血糖水平对AMI患者预后的影响
1．1 随机血糖水平对AMI患者预后的影响 研究荟萃分析结果表明，AMI患者入院时随机血糖水平在6.1-8.0mmol/L的无糖尿病病史者比血糖正常组的死亡风险增加3.9倍。随机血糖水平8.0-10.0mmol/L的患者发生心力衰竭和心源性休克的风险也增加[1]。无糖尿病病史的AMI患者入院时血糖水平每增加1.0mmol，其死亡率增加4%。入院时随机血糖水平已被认为是ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者住院充血性心力衰竭和死亡率的一个主要的独立预测指标[2]。
1．2持续高血糖水平对AMI患者预后的影响 大部分前期研究聚焦在入院时随机血糖值的预后价值，但是入院时随机血糖值仅代表即刻的测量值，与入院时随机血糖水平相比，人院后第2天空腹血糖水平似乎是一个更好的早期死亡率的预测指标[3]。入院时随机血糖水平增高的患者若第2天空腹血糖水平仍升高。其死亡率将增加2倍[4]。
1．3 住院期间低血糖对ACS的预后价值 值得一提的是低血糖在ACS患者中的不利影响。有研究显示，住院期间单次血糖<3.0mmol/L的患者长期病死率的相对风险升高93%[11]。其他研究也证实入院时低血糖与30天后死亡或再梗死风险升高有关。[5]。
2急性心肌梗死合并糖尿病患者住院期间强化血糖控制与预后
多项临床实验证实住院期间合理控制血糖能改善AMI患者的预后。随访证实胰岛素强化降糖治疗能达到更低的血糖水平，改善糖尿病急性心肌梗死患者的长期预后[5]。
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3 有关AMI合并糖尿病患者的护理对策
3.1 护士应对入院血糖异常增高者给予特别关注，严密观察血糖、心电图、体温的变化[4]。入院血糖水平对病人预后的影响较大，可以作为护士评估和预测病人预后的尺度，对入院血糖高于8mmol/L的患者，护理中重视患者各项生命体征监测的效果，提高患者用药的安全性，有效控制血糖[5]。
3.2 对非典型胸疼的护理 由于糖尿病患者痛觉反应迟钝表现为无疼性心肌梗死，所以会使糖尿病合并心梗患者胸疼的情况减少，对患者加强心电监护，防止并发症发生[1]。
3.3 对心衰的护理 因AMI 可导致应激性血糖升高，甚至可以引起一系列代谢紊乱乃至酮症昏迷，严密监测血糖，必要时采用胰岛素正规治疗，控制血糖在 3.4～6.1mmol/L。用胰岛素时需要防止低血糖昏迷。
3.4 加强饮食护理 糖尿病患者应戒烟戒酒，低脂，低盐，低糖清淡饮食。
3.5 防止感染 由于糖尿病患者抵抗力低，易导致口腔，皮肤泌尿系感染，一旦感染，又会进一步导致患者应激性血糖升高，易发生并发症，所以护理人员必须做好针对性预防感染的护理措施 [2]。
4 讨论
尽管临床试验已经证实高血糖对AMI患者预后的不良影响，针对合并糖尿病的AMI患者的治疗指南，具体临床实践中大部分AMI患者的高血糖仍未得到及时和合理处理，还有许多问题有待进一步的临床和基础研究给予解答，包括：①AMI患者的高血糖尚无统一诊断标准。多项大型临床随机研究对于AMI患者的高血糖定义均有所不同，如何限定合适的高血糖界定值有待于进一步的研究。②持续血糖监测可能是AMI患者高血糖诊治的最佳辅助方法，但血糖监测的具体操作缺乏可靠方案。③强化血糖控制的靶目标及时间窗目前无统一标准。同时，强化降糖增加了发生低血糖的风险。
加强血糖监管，使患者血平稳保持在目标水平，至关重要。在控制心血管危险因素的过程中，对血糖控制的重要性应被心血管医生充分重视，但是高血糖究竟是高病死率的一种标志还是一种影响因素，治疗高血糖是否能够改善预后等，还存在斥同的认识，需进一步研究，如何综合利用各种护理干预措施及是否有更好的护理干预措施将是日后护理工作的突破点。
参考文献：
[1] 刘淑杰.健康教育对急性心肌梗死合并糖尿病患者预后的影响[J].糖尿病新世界，2016（09）：153-154.
[2] 崔建丰.冠心病合并糖尿病血糖水平对临床效果及预后影响[J].中国实用医药，2014（36）：81-83.
[3] 李艳玲，李敏，江慧琳，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的危险因素分析[J].广东医学，2014（24）：3817-3820.
[4] 刘红，张煜婷，李晓文.糖尿病合并急性心肌梗死的预见性护理[J].糖尿病新世界，2016（02）：190-192.
[5] 邸北冰，李虹伟，李卫萍.应激性高血糖对经急诊PCI治疗的STEMI患者冠脉血栓负荷的影响[J].医学临床研究，2016，33（12）：2431-2433.
论文作者:黄慧
论文发表刊物:《健康世界》2018年23期
论文发表时间:2018/12/20
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