日本的养老护理理念与经验
文 朱杰
2018年底，日本栃木县一家养老护理机构的负责人与管理干部一行4 人来访，考察浙江省养老护理行业现状，交流、洽谈合作意向。在一周的时间里，我全程接待并陪同他们一起走访了杭州、嘉兴、湖州、绍兴四个地区的12家养老护理机构。结合此前的了解，在与日方的深入接触中，笔者了解到日本的一些养老护理理念与经验，感触颇深。
栃木县的这家养老护理机构拥有两个单独的养老护理院，其中一家从事日间照料、短期入住与上门服务，另一家专门从事老人全托照护服务。两者分别对应日本居家养老服务与设施护理服务两大模式，面向要支援与要护理两大类服务对象。在养老护理理念与运作方式上，该机构较好地处理了当前实践中普遍困扰的四个难题。
如何细分养老护理模式与护理等级？
日本的养老护理模式分为居家护理与设施护理。其中，居家护理包括六种服务形式：①访问、通所服务，包括各种上门服务（协助洗澡、上门护理、健康管理指导等）、日间来访式康复训练以及面向老人的文体娱乐活动等；②短期入所服务，即“喘息服务”，短期（通常1-2 个月）到居家护理中心入住，接受生活照顾与疗养护理；③福利用具服务，如福利用具的租用及购买；④房屋改造服务，即根据老人情况对室内设备进行加装、改造；⑤地区紧密型服务，包括定期巡回与应急服务、夜间应急服务、老年痴呆症上门护理服务、小规模多功能型在家护理服务（将数位老人集中到一家提供护理）等；⑥预防性护理服务，即为有患病倾向与前期症状的老人提供预防性护理服务，降低患病风险。设施护理服务强调“医、养、护、康”结合，包括老人护理福利设施、老人护理保健设施与疗养型护理医疗设施。老人护理福利设施为卧床不起、痴呆或身体、精神障碍者提供护理服务，除日常护理外，还包括健康管理、营养管理、休闲娱乐等。老人护理保健设施为病情相对稳定、无需住院但需护理的老人提供服务。疗养型护理医疗设施主要针对由危险期进入恢复期的病人、需长期疗养的患者以及不能在家疗养的病人，配备有专业医生、护士、护理员、康复训练师、营养师等，费用较高。
日本的老人护理等级分为要支援与要护理。要支援又细分为要支援1、2，要护理细分为1-5级，认定标准如下：要支援1，能独立如厕、吃饭，部分日常生活需要帮助；要支援2，能独立如厕、吃饭，但洗澡等需要一定帮助，并可能发展成为要护理的对象；要护理1，部分日常生活需要帮助，洗澡、如厕、穿脱衣服等需要护理；要护理2，如厕、洗澡等需要全面护理、穿脱衣服需要帮助；要护理3，在护理2 的基础上伴随老年痴呆症；要护理4，要护理3 的基础上出现了老年痴呆症状加深现象；要护理5，卧床不起，需要全面护理。
如何应对护理过程中的意外事故？
在走访中，日方工作人员与我都深刻地感受到浙江省各级政府在养老护理上投入了大量的资金，企业、社会组织等也十分关注，并积极参与到养老护理之中。在一些民营的养老院里，很多硬件设备已经不亚于日本，甚至更加先进。但是，其中也发现了一些问题。一是养老护理设施设计不合理，大多采用“通铺式”结构，护理员无法随时随地关注老人，一旦老人在房间内发生意外又无力求救时，即使门开着，护理员也很难及时发现；二是施工细节不注意。在一些新建的公建民营养老院里，我们发现走廊与房间、卧室与卫生间的交界处基本都存在1-2cm 的落差。日方告诉我，对于生活能自理的老人是无关大碍，但是当轮椅通过时就极易导致意外发生。类似的还有警报器安装位置不合理，床位间距不足等。对此，日本的做法更加合理与精细。
在交流中，桐乡的一家民营养老机构负责人咨询日方，如何应对护理过程中的意外事故。日方给出了两点答案，一是做好老人日常情况登记，做到有据可查；二是护理保险制度与介护劳动保险制度。
正是因为发现了自然山水之美，士人以“恬淡”、“清和”的心境来面对社会和人生，契合了《庄子》中的精神境界，从而忘我地投入到艺术创作之中，真正践行着“为艺术而艺术”的理念，这成就了书法“晚乃善”的“书圣”王羲之和山水诗的鼻祖谢灵运。“宋初谢灵运将山水题材大量引入诗中，成为山水诗体制的奠定者”[11](P147)。《宋书·谢灵运传》载：
介护劳动安定中心。1992年设立至今，是一家旨在应对老龄化社会中急速增长的护理劳动力不足问题，优化护理劳动环境，提升护理劳动者能力的公立非营利性社会组织。现有47 个支部，遍布全日本各个都道府县。主要开展养老护理机构负责人培训、护理职业能力培训、资格证书颁发、护理产业情况调查、护理劳动保险的承接等。
如何应对护理过程中的意外事故？
一是做好老人日常情况登记，做到有据可查，
2013年春节前的一天，程瀚以搬新家为由，让蒋某送一件青铜器给他。蒋某得到指令后，送了一对清代的仿古青铜器花瓶给程瀚。2016年，程瀚得知自己被调查，让其司机薛某某把两个花瓶都退给蒋某。
护理保险制度，根据《护理保险法》于2000年4月1日起正式实施的一项社会保险制度。由市、町、村政府负责运营，中央财政补助，采用政府购买服务的方式推行。所有年满40 周岁的日本国民均须参与并缴纳保费，分为第1 号被保险人（65 岁以上）与第2 号被保险人（40-65 岁）。第1 号被保险人无论任何原因均可享受保险补助，第2 号被保险人只有患有癌症末期、糖尿病性神经障碍、帕金森病、老年痴呆等16 种特定疾病时可享受。被保险人需要护理时，由本人或亲属向市、町、村政府提出申请，市、町、村政府委派调查员到申请者家中对其身心整体状况进行评估，评估结果上报后需要经过两次审查，认定申请人护理等级与支付额度。申请人根据自身的护理等级前往养老护理机构享受服务，在支付额度内，政府承担70%—90%的费用，超出的则由个人自行承担。
综上可知，《周易》的“象”即易象和某种简单的物象全然不同，一方面它是“道”的存在方式，具有神秘性、象征性、形上性等特征，另一方面又是人们把握“道”的方式，具有直观性特征。
护理劳动保险制度，全称护理劳动者灾害补偿保险，是一种专门针对养老护理服务人员的保险制度。由养老护理机构投保，以养老护理员为保障对象，具体包含2 个对象、5 种类型。一是针对在养老护理设施内开展护理服务的人员，包含3 种，分别是赔偿责任险，护理员因故对服务中的对象、物品等造成损害的，由保险赔付；伤害补偿险，护理员在上下班途中发生意外的，或因护理对象所感染疾病的，由保险赔付；个人信息泄露险，因护理员导致被服务对象个人信息泄露的，其产生的损害，由保险赔偿。二是针对通过中介机构进行家访式服务的护理员，包含2 种，分别是赔偿责任险与伤害补偿险，赔付情况与上述一致。
如何优化养老护理设施？
日方给出了两点答案
护理员不足问题是浙江省与日本养老护理机构共同的难题。为此，日方介绍了以下一些应对措施。
施工管理细节化。“再好的设计如果没有落实到施工管理上，就没有意义”。这是日方负责人经常挂在嘴上的一句话。他告诉我，在日本，施工过程中，设计人员或监理人员往往邀请设施使用者一起，不定期地带上轮椅、拐杖、助行器等前往施工现场，亲身模拟老人使用情况，随时修正施工中发现的问题。因此，日本的养老护理设施一旦完工后，很少需要进行二次改建，有效地节约了时间和装修成本。
如何应对护理员不足问题？
设施设计专业化。在日本，养老护理设施从设计之初就明确了用途，根据用途不同采用不同的设计理念。如用于设施护理的，针对医养结合的特点，加强通道设计，让轮椅、移动病床等能够最平稳、最快速的移动；针对护理员需要同时关注尽可能多的老人的特点，采用了单元护理（Unit Care）理念，将房间设计成1+N式（即中间是公共区域，周围是老人居住间）。用于居家护理的，针对老人往来频繁的特点，加强车辆通道，让车辆进出更方便；针对文体活动多的特点，加强活动室功能，拓宽活动空间，让老人能够更好地享受文体活动带来的愉悦感。
二是护理保险制度与介护劳动保险制度。
养老护理晋级制度。日本认为，影响年青人参与养老护理行业的要素中，除了薪资待遇不足外，缺乏明确的晋升途径、目标也是原因之一。为此，日本设计了一整套完善的养老护理晋级制度。该制度将护理员收入与资质、机构受益和雇佣专业人数相挂钩，鼓励养老护理机构的护理员持证上岗，鼓励养老护理机构雇佣持证护理员。护理员所持资质证书等级越高，其收入越高；机构雇佣人数越多、等级越高的护理员，其收费金额、补贴金额越高。因此，机构希望提升利润、护理员希望提升收入，就必须沿着规定的晋级途径与要求，不断提升服务质量，加强服务技能。
二是建立考核奖励机制。要进一步健全考核奖励机制，在检查评比的基础上，每年对工作成绩突出、群众认可的协会进行表彰奖励；对工作不力、群众意见大的协会进行整顿、改选，确保农民用水户协会长期发挥效益。
养老护理智能化。日本在养老护理的软硬件上，走在世界前列。通过软硬件的优化，大大提升了日本护理员的劳动效率，降低了劳动强度。在硬件上，引进了机器人技术与机械化护理理念，如机器人陪伴、助浴椅、助便器、夜间红外感应查房等。在软件上，开发出各自的护理管理软件，护理员手持平板电脑，随时登记、录入老人情况。在一些养老护理设施里，还雇佣了外国人，通过图形化操作，让不懂或略懂日语汉字的外国人也能迅速理解与使用软件。
对浙江省养老护理行业的发展建议
根据2016年人口变动抽样调查，浙江省65 岁及以上人口为654 万人，占比为11.7%。国际上，通常把60 岁以上的人口占总人口比例达到10%,或65 岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家或地区进入老龄化社会的标准。由此可见，浙江省已经进入老龄化社会，积极发展、完善养老护理产业十分必要。借鉴本次陪同的日本经验，我认为浙江省养老护理产业应加强以下几方面工作。
编辑部里，老何不但做得一手好菜，还很实诚。周末，大家相约去老何家蹭饭。到了老何家，天气妹妹发现老何家里的鱼缸中养着两条大锦鲤，无忧无虑地游来游去。天气妹妹盯着鱼缸里的鱼感慨道：“做一条鱼也蛮不错的！”说者无心，听者有意。吃饭时，主菜上了一道红烧鲤鱼，鱼缸里的锦鲤少了一条。
加强养老护理服务的顶层规划。要从顶层设计上对浙江省的养老护理行业进行梳理和规范，厘清当下养老护理机构“医、养、护、康”关系，把居家养老和设施养老区分开来，并且给予各自明确的定位与发展方向。要加强对养老护理机构的监督与引导，维护老人利益，促进浙江省整体养老护理产业发展。
加强养老护理员的制度保障。应借鉴日本经验，探索护理保险制度与护理劳动保险。从护理劳动保险先行入手，加强对护理员的保障。护理保险制度“先商后政”，由政府牵头，在一部分商业保险机构中先行先试，鼓励人们参与保险，为老年生活提前做好准备。
加强养老护理机构的设计施工标准。尽快制订和出台浙江省专门的养老护理建筑标准与施工标准，对容积率、建筑结构、施工要求等方面进行具体的规定。设计上也应由具备设计能力和经验的设计企业投标承接，降低因二次改造带来的时间与材料成本浪费。
整个实践活动包括四个阶段，分别是：M+C(强调创意的构思)阶段、M+D(强调创新的设计)阶段、M+I(强调创造的实施)阶段、M+O(强调分享的运行)阶段，各个阶段的活动内容见表1。整个过程体现了体验教育、快乐教育、基于项目的教育和创造中学等教育理念。
加强护理员的工作效率提升。文化程度低、工作成就感低、强度大、目标感缺失是走访中众多养老护理机构反映的共同问题。对此，建议浙江省相关政府部门应鼓励养老护理新技术、新方法的创新与使用，增进各养老护理机构间交流。同时，根据浙江省实际情况，通过护理协会的方式，制订护理员资质评定标准，并与养老护理优惠政策挂钩，探索合理规范的护理员与养老护理机构晋级途径。
作者单位：浙江省·静冈、福井县事务局
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