莆田学院附属医院感染性疾病科 福建莆田 351100
【摘 要】目的 探讨慢性乙型肝炎抗病毒的优化治疗。方法 将所选患者以就诊顺序编号，按随机数字表法分成阿德福韦酯组40例、拉米夫定组40例、恩替卡韦组40例和替比夫定组40例，分别口服阿德福韦酯胶囊、拉米夫定片、恩替卡韦片、替比夫定片进行抗病毒治疗，观察四组患者治疗3月时HBV-DNA完全抑制情况、治疗1年、2年时病毒学完全应答、血清HBeAg转阴及方案变更情况情况。结果 与其它三种核苷类药物相比，用阿德福韦酯治疗3月时HBV-DNA完全抑制率明显较低，差异有统计学意义（●P＜0.05）。拉米夫定与恩替卡韦、替比夫定相比，治疗3月时HBV-DNA完全抑制率差异不明显（★P＞0.05）；四组患者治疗1年、2年时，恩替卡韦与阿德福韦酯、替比夫定相比，在病毒学完全应答方面类似（★P＞0.05）、血清HBeAg转阴方面差异明显（●P＜0.05）。在治疗方案变更方面，阿德福韦酯与恩替卡韦因耐药率较低，很少出现方案变更。结论 参照各核苷类药物的特点，优化治疗，可取满意效果。
【关键词】慢性乙型肝炎；抗病毒；核苷类；优化治疗；临床研究
【中图分类号】R978.7【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-137-02
慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）引起的持续性感染伴肝脏损伤的传染病，临床上一般可分为HbeAg阳性和HbeAg阴性的慢性乙型肝炎[1]，是临床上常见的、难治性传染性疾病之一。其感染呈全球性分布，目前全球大概有20亿人既往感染过HBV，其中3.5亿人转为慢性HBV感染者[2]。我国HBV的感染高流行区，约10%成人感染HBV。目前，治疗慢性乙型肝炎的重点是强调抗病毒治疗[3]，作为两大抗HBV药物之一的核苷类似物，明确其药物作用的特点至关重要。为了更好地指导临床合理用药，优化慢性乙型肝炎抗病毒治疗，现选我科运用核苷类似物的总体情况，总结如下。
1 材料与方法
1.1 一般资料
本研究所纳入的所有病例均来于我科2011年6月至2013年8月住院患者。以就诊顺序编号，按随机数字表法分成阿德福韦酯组40例、拉米夫定组40例、恩替卡韦组40例和替比夫定组40例，其中阿德福韦酯组男性22例，女性18例，年龄（40.00±6.86）岁，病程（7.25±3.60）年；拉米夫定组男性24例，女性16例，年龄（39.75±6.71）岁，病程（4.25±3.14）年；恩替卡韦组男性23例，女性17例；年龄（37.75±6.55）岁；病程（4.75±3.25）年；替比夫定组男性20例，女性20例；年龄（36.25±7.16）岁；病程（5.25±3.42）年。四组慢乙肝患者在性别、年龄及病程方面经统计学处理差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。四组患者治疗前的HBeAg阳性率、HBV-DNA水平、ALT水平无差异（P＞0.05），也具有可比性。
1.2 疾病诊断标准
参考《病毒性肝炎防治方案》[4]（中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会，2000?西安）的诊断标准拟定为：①主要指征：实验室检查：ALT3～10ULN；彩超提示肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽；②次要指征：实验室检查：肝功能指标中有大于两项轻度异常，（32g/L<ALB<35 g/L）；彩超提示肝内回声欠均匀。可见蜘蛛痣、肝掌等。以上所列化验指标及体征具备主要指征和部分次要指征即可确诊，不必悉具。
1.3 病例入选标准
（1）年龄18-65岁；
（2）符合慢性乙型肝炎诊断标准；
（3）HBsAg、和HBeAg为阳性，并且PCR-HBV-DNA检测>5.00E+002IU/ml；
（4）未曾使用干扰素和核苷类（类似物）抗病毒者；
（5）受试者同意，并签订知情同意书。
1.4 病例排除标准
（1）不符合慢性乙型肝炎中度诊断标准者；
（2）经查证实合并有药物中毒、乙醇中毒等因素所致肝炎及自身免疫性肝炎、肝硬化患者；
（3）重型肝炎、乙肝后肝硬化或合并肝癌、肝性脑病患者；
（4）妊娠或准备妊娠妇女，哺乳期妇女；
（5）应用雌激素避孕者；
（6）严重心脑血管、肺、肾、内分泌和造血系统原发性疾病、精神病患者；
（7）受试者入选前1周内服用过有明确的退黄、降酶、抗病毒作用中药或西药者；
（8）受试者正同时在接受其他药物临床试验或正使用与实验药物类似治疗作用的药物者；
（9）受试者不愿参加试验或不配合治疗者；
（10）研究者认为不适宜参加临床试验者。
1.4 治疗方法
在西医常规治疗的基础上，阿德福韦酯组：口服阿德福韦酯胶囊（名正，江苏正大天晴药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20060666 规格：10mg/粒），10mg/次，每日1次；拉米夫定组：口服拉米夫定片（贺普丁，苏州葛兰素史克制药有限公司，批准文号：国药准字H20030581 规格：0.1g/粒），0.1g/次，每日1次；恩替卡韦组：空腹口服恩替卡韦片（博路定，中美上海施贵宝制药有限公司，批准文号：国药准字H20052237 规格：0.5mg/粒），0.5mg/次，每日1次；替比夫定组：口服替比夫定片（素比伏，北京诺华制药有限公司，批准文号：国药准字H20070028 规格：0.6g/粒），0.6g/次，每日1次。
四组患者观察周期为1年，工观察2个周期。
1.5 疗效判定标准
1.5.1血清HBV-DNA抑制情况评定标准
①HBV-DNA转阴：血清HBV DNA水平＜5.00E+002 IU/ml。
②HBV-DNA有效抑制：与基线相比，血清HBV DNA水平下降≥2log10 IU/ml。
③无效：未达到以上标准。
1.5.2血清病毒学应答情况评定标准
①完全应答：血清HBV-DNA阴性、HBeAg血清转换、肝功能复常。
②部分应答：血清HBV-DNA转阴或下降≥2log10 IU/ml。
③无应答：未达到上述标准。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS13.0统计分析软件处理，患病率以百分率表示，先对样本资料进行正态性检验和方差齐性检验。所有数据均用以（ ）表示，检验以P＜0.05为有统计学意义。对于正态分布，且方差齐同的计数资料采用R×C表卡方（χ2）检验，Ridit分析。计量资料采用t检验；对于偏态资料或未知分布类型的资料可用非参数检验法，比如秩和检验等。
2 结果
2.1 四组患者治疗3月时HBV-DNA完全抑制情况（见表1）
表1 四组患者治疗3月时HBV-DNA完全抑制情况（例）
3 讨论
近年来慢性乙型肝炎治疗领域的突破进展是人们已经认识只有从根本上抑制乙肝病毒的复制才能够明显延缓疾病的进展，甚至还可使已经发生肝硬化的病理损伤逆转，慢性乙型肝炎的抗病毒治疗已逐渐引起人们的重视，并认为是控制疾病进展的关键环节，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗[5]。所谓规范化治疗就是根据病人的基线状况进行针对性选择用药，根据早期应答情况可以对治疗进行适当的调整，从而使疗效提高，这种治疗也称为优化治疗。核苷类药物是目前规范化治疗慢性乙型肝炎药物的中药一类，大量研究[6-8]表明其可明显改善慢性乙型肝炎患者的预后，但由于核苷类药物长期应用的耐药性以及抗病毒治疗适应证选择等诸多问题的影响，抗病毒时药物的优化择取至关重要。
通过本项研究的结果可以看出，与其它三种核苷类药物相比，用阿德福韦酯治疗3月时HBV-DNA完全抑制率明显较低，差异有统计学意义（●P＜0.05）。拉米夫定与恩替卡韦、替比夫定相比，治疗3月时HBV-DNA完全抑制率差异不明显（★P＞0.05）；四组患者治疗1年、2年时，恩替卡韦与阿德福韦酯、替比夫定相比，在病毒学完全应答方面类似（★P＞0.05）、血清HBeAg转阴方面差异明显（●P＜0.05）。在治疗方案变更方面，阿德福韦酯与恩替卡韦因耐药率较低，很少出现方案变更。
总之，针对患者个体化病情，参照核苷类药物的特点，选取适当抗病毒药进行优化治疗，可以取得满意效果，值得临床推广。
参考文献：
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[8]黄英男，吴昊，沈锡中.乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗研究进展[J].复旦学报（医学版），2013，40（2）：233-238.
论文作者:何雄志,郑燕香,叶向阳
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/6/26
标签：乙型肝炎论文; 抗病毒论文; 血清论文; 阿德论文; 患者论文; 抑制论文; 病程论文; 《世界复合医学》2015年第5期供稿论文;