叶振海 高 鹏 叶青山
西北民族大学第一临床医学院 宁夏人民医院麻醉科 宁夏 ７５０００２ 中央高校基本科研业务费专项资金项目 项目编号:３１９２０１５００５３ 通讯作者:叶青山,主任医师,博士,硕士研究生导师.
【摘要】 目的 探讨超声引导联合神经电刺激导管连续放置阻滞技术对全膝关节置换术(TKA)术后镇痛中的应用效果.方法 选择ASAI~Ⅲ级行单侧全膝关节置换术患者９０例,随机分为对照组(Ⅰ组,n＝３０)、超声引导联合普通导管组(Ⅱ组,n＝３０)和超声引导联合神经电刺激导管组(Ⅲ组,n＝３０).Ⅱ组采用超声引导定位下置入普通导管,Ⅲ组采用超声引导定位联合神经刺激仪置入电刺激导管.记录患者术后４、８、１２、２４、４８h静息时、持续被动运动时的疼痛视觉模拟评分(VAS)和不良反应发生情况,以及患者对镇痛治疗的整体满意度.结果 Ⅱ组和Ⅲ组在术后各时间点静息和运动时的疼痛VAS评分均显著低于A 组(P＜０．０５).Ⅲ组在术后４h、８h和１２h疼痛VAS评分显著低于B组(P＜０．０５).Ⅱ组和Ⅲ组总体满意率分别为７５％和９５％,均显著高于Ⅰ组的１０％(P＜０．０１), 且Ⅲ组的满意度显著高于Ⅱ组(P＜０．０５).结论 电刺激导管在神经刺激仪和超声双重定位技术的应用下,连续阻滞股神经,可以有效改善全膝关节置换术术后镇痛效果,提高患者满意度. 【关键词】 超声 神经电刺激导管 全膝关节置换术 术后镇痛【中图分类号】R６１４【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４８３－０２
全膝关节置换术(TKA)是治疗中老年终末期膝关节疾病、重建膝关节功能的主要手段,远期效果良好[１].术后进行早期功能训练,能够最大限度地改善假体关节的功能,但术后早期进行功能训练者约有６０％的患者出现剧烈疼痛,３０％的患者有中度疼痛[２],显著降低了康复训练的效果.近年来,超声引导连续股神经阻滞已广泛应用于TKA 术后康复镇痛.但是普通导管尖端位置仍有２０％~５０％的不准确率[３],导致术后镇痛效果不佳.我们采用超声引导联合神经刺激仪定位技术行股神经电刺激导管置管,连续阻滞股神经,观察该方法对TKA 术后镇痛效果的影响,报告如下.
１ 一般资料和方法１．１ 选择我院２０１３年１月~２０１５年１月ASAI~Ⅲ级行单侧TKA 患者９０ 例.年龄５２~８５岁,体重５l~７８kg.排除标准:穿刺部位感染、神经系统疾病、不能正确理解疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale,VAS)的患者;有重大心理问题、精神病史者;有重大心血管疾病.肝肾功能不全.有胃溃疡史、凝血功能障碍者;局麻药物或阿片类药物有过敏史者.所有患者随机分为３组: 对照组(Ⅰ组)、超声引导联合常规导管组(Ⅱ组)和超声引导联合电刺激导管组(Ⅲ组).每组３０例.镇痛方案经我院伦理学委员会通过.所有患者术前均自愿签署知情同意书.
１．２ 麻醉方法及术后镇痛:所有操作、记录及术后随访均有同一组麻醉医生完成.患者进入手术室后开放静脉通路,测量平均动脉压、心率、呼吸及血氧饱和度(SpO２)及术中尿量.两组患者均于腰３、４或腰２、３椎间隙行腰硬联合麻醉,蛛网膜下腔给予０．７５％布比卡因２ml＋芬太尼０．０５mg等比重液３ml,不用置入硬膜外导管.麻醉平面控制在T１０~T４水平左右.手术开始后给予气囊止血带下取膝关节前正中切口髌骨内侧入路完成手术.手术由同一组高年资医师完成.股神经穿刺置管:蛛网膜下腔阻滞麻醉后,患者取仰卧位,患肢外展,应用索诺声MicroMaxxTM 便携超声仪,频率为６~１０MHz直线探头在腹股沟韧带下方处水平放置,长轴与大腿纵轴垂直,待清晰显示髂耻弓筋膜处由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像后,采用out－plane技术,穿刺针(应用B/BRAUNContiplexD１８G,B．BraunMelsungenAG,GermaＧny)向头端与皮肤成４５°左右直至到达股神经表面.Ⅱ组回抽无血后注入少量生理盐水.观察扩散情况,若生理盐水在髂筋膜深处股神经周围扩散,注入负荷量０．３７５％罗哌卡因＋２％利多卡因５ml＋地塞米松１０mg＋NS至２０ml后置入普通连续导管,深度１０~１２cm.Ⅲ组操作同Ⅱ组,待注入负荷量局麻药后固定回抽无血后置入连续电刺激导管后,将导管连接神经刺激器(StimuplexHNS１２,B．Braun MelsungenAG,Germany),如果刺激阈值在０．４mA 时仍有股四头肌运动引出,则表示导管放置正确.将导管固定,如在０．４mA 未引出相应运动则需重新放置导管.术后镇痛:３组患者均于术后接电子镇痛泵.Ⅰ组患者给予自控静脉镇痛泵(PCIA),配方为３ug/kg舒芬太尼＋０．０４mg/ml盐酸托烷司琼,持续背景剂量２ml/h,单次注入剂量０．５~１ml,锁定时间１５min.Ⅱ 组和Ⅲ组镇痛泵药物配方为０．２５％罗哌卡因１２０~１５０m１,参数设置为背景量５ml/h.患者自控镇痛５ml/次,锁定时间３０min.３组患者均于功能锻炼前１５min行PCA１次.术后镇痛效果不满意时给予肌肉注射盐酸曲马多(２ml:０．１g).
１．３ 观察指标:随访并记录患者术后４、８、１２、２４、４８h静息状态VAS评分(restvisualanaloguescale,RVAS)和术后４８h持续被动运动时的VAS评分(passivevisualanaloguescale,PVAS):０分＝无痛,１０分＝剧痛.记录患者术后４８h镇痛泵总共按压次数、有效按压次数及肌肉注射曲马多剂量,记录头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡等不良反应.记录患者开始下床活动时间及每日行走次数.记录患者对镇痛治疗的总体满意度:镇痛治疗结束时,由患者对镇痛效果、不良反应和性价比作综合评定.分为很满意、满意、一般、不满意４个等级.Ⅱ组和Ⅲ组患者观察置管脱出、置管处渗液情况,术后４小时VAS评分≥６分者,考虑置管失败,改为静脉镇痛,记录置管失败率.术后３~５天随访记录患者发生心血管事件、脑血管事件、深静脉血栓形成、术后认知功能障碍、患肢麻木、患肢感觉异常、肺栓塞、肺部感染等情况例数. １．４ 统计学方法 应用SPSS１９．０统计软件,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验,计数资料的比较采用x２ 检验.
３ 结果３．１ 三组患者一般情况比较,性别、年龄、身高、体重、ASA 分级、有无合并症、麻醉及手术时间、止血带使用时间、术中麻醉药用量差异均无统计学意义(P＞０．０５).见表１.表１ 两组患者一般情况比较
注:同一时间点与Ⅱ组和Ⅲ组比较,＃P＜０．０５;同一时间点与Ⅲ组比较,※P＜０．０５３．４ 三组患者术后活动及镇痛满意度比较,Ⅱ组和Ⅲ组患者开始下床活动时间早于Ⅰ组,Ⅱ组和Ⅲ组患者每日行走次数多于Ⅰ组,差异有统计学意义(P＜０．０５);从镇痛效果、功能恢复及舒适度等方面综合评价满意度,Ⅱ组对镇痛效果很满意或满意２３例,总体满意率为７６．７％;Ⅲ组对镇痛效果很满意或满意２８例,总体满意率为９３．３％,均显著高于Ⅰ组的１０％(３/３０),P＜０．０１,且Ⅲ组的满意度显著高Ⅱ组(P＜０．０５).Ⅱ组置管失败３例,置管失败率为１０％,高于Ⅲ组(P＜０．０５).见表４. 表４ 三组患者术后活动及满意度的比较
Ⅲ组３．３２±２．１２Δ ３．３０±０．３８Δ ０Δ注:与Ⅰ组比较,ΔP＜O．０５ ３．６ 安全性评价,术后１~３d,所有患者均未发生呼吸抑制、下肢深静脉血栓、肺栓塞等危及生命的严重不良反应.Ⅱ组有４例患者诉穿刺部位不适,２例患者存在置管困难,Ⅱ组及Ⅲ组无局部感染、导管脱落、血肿形成、继发股神经支配区运动及感觉障碍等情况的发生,另外Ⅱ组有１例患者发生头晕.Ⅰ组患者中嗜睡发生率为６０％(１８/３０),头晕并恶心呕吐发生率为３３％(１０/３０),瘙痒发生率１７％(５/３０),给予停止使用PCIA 镇痛泵和对症处理后症状消失.３．７ 术后３~５天随访,Ⅰ组发生深静脉血栓形成１例,术后认知功能障碍１ 例,Ⅱ组和Ⅲ组无心血管事件、脑血管事件、深静脉血栓形成、术后认知功能障碍、患肢麻木、患肢感觉异常、肺栓塞、肺部感染等情况发生.
４ 讨论TKA 术后早期行功能锻炼能够促进膝关节功能康复,这是手术后成功的重要环节.而手术所致软组织创伤和炎症反应是TKA 术后引起疼痛的最主要原因素.多数患者术后往往因为切口疼痛而不愿意进行患肢活动.从而增加了下肢静脉血栓形成的风险.此外,术后疼痛使患者对术后功能锻炼产生恐惧,不愿做功能锻炼,严重影响了术后康复.对其他需行膝关节置换手术的患者在心理上也产生了严重的不良影响.所以需要有一种镇痛连续、确切、方便的术后镇痛方法来解决这个矛盾,为患者提供持续的躯体上和心理上的舒适感.因此,术后良好的镇痛有利于患者早期进行康复锻炼.与使用阿片类镇痛药物及椎管内镇痛相比,神经阻滞镇痛对患者生理的影响最小.而且并发症相对较少.由于其仅阻滞单侧肢体,故可避免阻滞范围过广引起的血流动力学改变.外周神经连续刺激导管尖端带电极,可用于监测外周神经置管的准确性.本研究结果表明,连续股神经阻滞的术后镇痛效果优于静脉镇痛,
并能够显著降低阿片类药物相关的不良反应的发生率,显著提高患者的满意度.近年来,连续股神经阻滞成为TKA 术后镇痛及康复的主要手段.在神经阻滞的实施中,股神经阻滞效果取决于放置导管尖端与股神经的位置关系,穿刺置管的定位直接影响股神经阻滞的镇痛效果[４].连续股神经阻滞能够提高膝关节置换手术术后镇痛的效果,但是放置普通导管的尖端位置仍有２０％~５０％的不准确率.外周神经连续刺激导管的前端带有电极,Barrington[５]认为神经刺激导管与传统导管相比可以增加导管放置的准确率.本研究采用神经电刺激导管联合超声引导双重定位技术,提高了刺激导管放置的准确率,显著改善了术后镇痛效果.超声联合电刺激导管组在术后４h和８h的疼痛评分显著低于普通导管组,可能和刺激导管组的导管尖端位置更接近股神经有关. 而在术后１２h两组的疼痛评分差异无统计学意义,这可能于长时间输注局麻药浸润有关.
我们的研究发现神经电刺激导管联合超声引导双重定位置管组的置管失败率明显低于普通导管放置组,可见神经电刺激导管联合超声引导技术可以显著提高股神经阻滞置管的准确性和成功率,提高患者术后镇痛的满意率.此外,从安全性评价方面评价,超声联合电刺激导管组更为安全,术后并发症发生率更低,提高了患者术后康复速度,缩短了住院日. 可见,采用神经电刺激导管联合超声引导双重定位技术可以有效提高刺激导管放置的准确率,改善和提高膝关节置换术后镇痛效果,能够促进患者术后康复,提高患者住院后手术的满意度,是较为理想的外周神经阻滞镇痛技术.
论文作者:叶振海 高 鹏 叶青山
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
标签：术后论文; 导管论文; 患者论文; 超声论文; 膝关节论文; 神经论文; 效果论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;