德国医疗保险体制及其改革，本文主要内容关键词为：德国论文,医疗保险论文,体制论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
众所周知，作为社会福利国家，联邦德国拥有一整套历史悠久、健全高效的社会保障体系。在这一体系中，卫生事业无疑是最为古老、最为重要的一个环节。在任何一个国家，卫生事业都以恢复和保障人的健康、维护和改善人的生存能力和状态为宗旨，是关系到经济发展、社会稳定乃至整个社会健康发展的重大问题。
联邦制的国家制度以及多元化的社会保障制度要求卫生事业必须与之相适应，在这一点上，德国的做法颇具代表性。保障健康不仅仅是国家或联邦政府的责任，而更多的是为数众多的参与机构与参与者的任务。这其中主要包括：
●州政府和地方政府
●法定医疗、护理、养老和工伤事故保险机构及其自治机关
●私人医疗保险机构
●自由公共福利组织
●自助团体
●卫生事业从业人员
与卫生事业有关的保险种类有很多，概括来说，它们主要可以分为三大类：法定医疗保险、私人医疗保险以及其它保障体系（如护理保险、养老保险、工伤事故保险、社会救济等）。法定医疗保险由于覆盖面广、投保人数多而居于首要地位。毫不夸张地说，法定医疗保险是卫生事业的核心构件。法定医疗保险最初是专为低收入的雇员设立的，现在其投保人已大约涵盖了德国人口的90%，遵循了保障绝大多数人健康的宗旨。德国卫生事业支出中，近50%是依靠法定医疗保险筹措的资金。
由于法定医疗保险的基础性地位和文章的篇幅所限，本文将着重介绍法定医疗保险的情况。
德国法定医疗保险体制的基本要素
医疗保险体制所涉及的基本要素包括四个方面，即投保人、承保人、资金筹集以及福利偿付。
一、投保人
医疗保险的投保人主要有三大类：义务投保人、自愿投保人以及家庭联保人。
1.义务投保人
对于义务投保人来说，保险是一种强制义务，人们不考虑其本人以及雇主是否愿意，而且保险参与各方不能通过口头或书面约定解除该强制义务。
义务投保人主要是工人、职员以及正在接受职业培训的学徒（如果他们的收入高于养老保险的计费界限的75%，则被免除保险义务）；领取失业保险金和失业救济金的失业者；农场主、林场主及其一同劳作的家属；艺人及新闻业者；从事工作的残疾人；大学生（条件是未修完第14个专业学期且年龄不超过30岁）；法定养老保险的养老金领取者（条件是其工龄的后半段的90%是投保于法定医疗保险）。
雇主向医疗保险机构报告其接纳新雇员的情况，雇员自受雇之日起自动成为医疗保险的成员。雇佣合同期满时，雇员的投保身份也随之终止。
2.自愿投保人
自愿保险是相对于义务保险而言的，投保与否取决于投保人的个人意愿，但并不是所有的人都有权这样做，自愿投保得满足一定的条件：
●被免除强制保险义务的人，如果在免除义务之前的5年内至少投保了24个月，或者恰在免除义务之前连续投保了至少12个月。
●从职业生涯一开始就因收入超过计费上限而被免除保险义务的人。
3.家庭联保人
（法定医疗保险投保人的）配偶及子女无须再另外支付保险费就被纳入家庭联保，条件是：他们在德国拥有住所或者通常居留在德国，并且其月收入未超过一定的收入界限。配偶及子女所享受的这种保险是法定医疗保险的副产品，是一种特殊的保险形式。
具体来说，未满18周岁的子女将享受家庭联保待遇。在子女未就业、接受学校教育、职业培训或者自愿从事社会福利或生态环境保护方面的情况下，可以相应地提高该年龄界限。在一定的前提条件下，残疾子女的家庭联保没有年龄界限。
但是，如果父母中有一方未参加法定医疗保险且其毛收入（注：指未扣除税收及各种福利费用等之前的收入。）超过了计费上限，只要他（她）的收入高于投保一方的收入，其子女就不能享受家庭联保，此时子女必须单独投保。
二、资金筹集
医疗保险通过征收保险费的形式来筹集资金。保险费的测算以抵补一个财政年度的医疗保险支出为依据，即以支定收，除此以外，医疗保险机构也通过其他收入方式来筹措一定的资金，例如资本收益。
1.保险费的计算
医疗保险的保险费根据有缴费义务的收入以及保险费率来计算，即保险费＝有缴费义务的收入×保险费率。
保险费的计费收入是投保人的总收入，利息、租金、养老金等收入也在此列。但是，必须强调指出的是，保险费的计费收入有一个计费上限，即计费上限以内的收入为缴费依据。该上限相当于养老保险计费上限的75%。由于工资以及保险支出的逐年增加，计费上限和保险费率也在不断上升。联邦每年都规定新的计费上限，90年至98年西部各州的医疗保险计费上限已从4725马克提高到了6300马克，东部也从2025马克提高到了5250马克。对于保险费率而言，虽然不存在统一规定的费率，但是联邦限定了相应的浮动界限，具体数值由各保险机构自行确定。从平均意义上说，90至97年西部各州的费率已从12.5%上升到13.6%，东部则从12.5%上升到14%。
对雇员来说，保险费率通常有普通、较高及较低三种。究竟雇员依据何种费率缴纳其个人医疗保险费将视其希望获得的偿付而定。如果雇员不希望在生病时继续支付工资，也就是说希望从生病一开始就领取病假津贴，则他应依据较高的费率缴纳保险费，而如果他不想享受病假津贴，则可以依据较低的费率缴纳保险费。
独立艺人及新闻业者须先依据临时缴费收入和普通费率来缴纳保险费。最终的缴费到年底收入总额得出时才确定。
对于大学生而言，缴费依据是联邦教育促进法所规定的月生活费，当然这里所指的是不和父母住在一起的大学生。联邦每年都确定一个所有医疗保险机构都统一的保险费率。
法定养老保险的养老金领取者有自己的医疗保险费率，该费率每年都重新确定一次，总体而言要稍低于医疗保险费率的平均水平。
自愿投保人的缴费收入和费率将由各医疗保险机构确定，而自愿投保的养老金领取者的缴费收入则由法律明确规定。
2.保险费的缴纳
有强制保险义务的雇员无须单独承担自己的保险费，而是和雇主各承担一半。如果雇员收入很低（老州低于620马克，新州低于520马克，1998年标准），则全部保险费都由雇主来承担。
雇员所承担的部分将从工资或薪金中立刻扣除，雇主再附上他所应缴纳的部分，一并付给医疗保险机构。
独立艺人以及新闻业者保险费将由艺人社会保险机构来缴纳，但是，他们自己也必须参与缴纳。
大学生的保险费必须由自己全额承担，而且必须在学期开始之前缴纳整个一个学期的保险费。
同雇员一样，有医疗保险义务的养老金领取者自己需缴付一半保险费，另一半由养老保险承保人来承担。承保人在支付养老金时扣留养老金领取者所应承担的部分，再加上他的那部分，一并缴付给医疗保险机构。
自愿投保人的保险费由其个人全额缴纳。如果作为雇员，由于其收入超过了计费上限而被免于义务投保，他将从雇主处得到保险费补贴。自愿投保的养老金领取者也将从其养老保险承保人处得到补贴，其额度同养老保险承保人为有义务参加医疗保险的养老金额取者所缴纳的保险费份额一样。
三、福利偿付
医疗保险的福利偿付遵循力度充分、目的明确、经济合理的原则。
具体来说，投保人有权享受下列福利偿付：
1.促进健康以及预防疾病
医疗保险机构有义务为其投保人提供有关疾病及其预防方面的咨询、检查甚至疗养等服务。
2.疾病的早期识别
为了能够早期识别癌症、心脏病、循环系统和肾脏疾病以及糖尿病等疾病，满足一定年龄界限的投保人都有权定期进行身体检查。
3.生病时的福利偿付
生病时的福利偿付包括：
●疾病治疗
这方面的服务主要有：医生治疗、牙医治疗（包括镶牙），提供药品、急救用品及辅助用品以及住院治疗等。
镶牙时，医疗保险机构通常只支付一定的补贴，约相当于费用的40%～60%。对于收入很低的投保人，医疗保险机构承担全部费用。
由法定医疗保险付费的药品需要投保人每种再加付9、11或13马克（加付额度根据药品的包装大小来划分，但不高于药品的价格）。加付也同样适用于所谓的费用定额（注：指医疗保险机构为具有相同或近似疗效的药品所订费用标准，病人可以选择同类药品中价格较高的，但高出价格标准部分则须由病人自己承担。）药品。为了避免药品价格的提高给医疗保险机构带来负担，法定医疗保险引入了药费定额这一做法，药费定额的确定标准是：药物疗法的经济性和高质量并举。此外，医生可以在疗效相同、质量已获认可的药品之间进行选择。如果在同自己的医生协商之后，病人决定使用价格超过定额的药品，则定额与药品售价之间的差额必须由病人自己支付。
收入很低的投保人，医疗保险机构承担所有处方药品、急救用品以及辅助用品的费用。投保人自己无需付任何费用，包括加付义务也予免除。
自1995年4月1日起，专门设立了护理保险。在需要护理的情况下，护理服务及护理金由社会护理保险来承担（注：准确地说，前6周的护理服务及相关费用还是由医疗保险承担，如6周后病人仍需护理，则转由社会护理保险负责。）。
如果不能住院治疗或者通过家庭护理可以避免住院治疗，投保人可以在家里接受家庭疾病护理。这样病人既可以享受专业护理人员到家来讲行的医生治疗，同时也可以享受家政服务。但是，这样做有一个条件，病人家中必须有一个未满12岁或者行动不便需要帮助的子女。
在诊所治疗包括家庭疾病护理无法达到治疗目的的情况下，投保人可以要求住院治疗。年龄超过18岁的投保人，完全住院治疗的情况下需要每天加付17马克（东部14马克，最长不超过14天）。
●病假津贴
如果由于生病而无法工作或者由医疗保险机构提供费用在医院中接受治疗，此时投保人可以要求支付病假津贴。家庭联保人无权享受病假津贴。
如果投保人还在领取工资或薪金、或者产妇津贴、失业保险金、失业救济金，则将不予支付病假津贴。领取养老金的人也同样不能享受病假津贴。
法律规定，雇员在（因病）丧失工作能力的情况下先由雇主继续支付6周工资或薪金，接下去再由法定医疗保险机构支付病假津贴，而且从理论上讲，病假津贴的支付没有时间限制。但是，在因同一疾病而丧失工作能力的情况下，每三年最多只能享受78周的病假津贴。
继续支付工资或薪金以及病假津贴的额度以（因病）丧失工作能力之前的最后工作报酬为依据，具体而言，前者为该报酬的80%，后者为该报酬的70%，并且以保险计费上限为限。同时，病假津贴也不允许超过最后的净工作报酬的90%。
由于照料或护理生病子女而无法工作的人每年也同样有权获得最长为10天的病假津贴，但这需要满足一定的条件。例如，家里没有其他人可以照料或护理该子女、并且其年龄不超过12岁。单亲家庭家长最多可享受长达20天的病假津贴。
4.对孕妇及产妇的福利偿付
孕妇和产妇所能享受的福利偿付包括：
●医生服务及助产
●提供药品、急救用品及治疗用品
●住院分娩
●家庭护理
●家政服务
●产妇津贴、分娩津贴
住院分娩时，投保人有权要求为自己及新生儿提供住宿及护理服务，最长时间为分娩后6天。
女性投保人在怀孕及分娩时将享受产妇津贴（同时仍然享受因怀孕、分娩等而丧失工作能力的病假津贴），享受产妇津贴的时间为分娩日以及此前6周，多胞胎或早产情况下，分娩后享受产妇津贴的时间延长为12周。
产妇津贴的额度取决于投保人在产妇法规定的保险期开始时是否处于就业状态。如果是，则产妇津贴是其休产假前（即保护期开始之前）最后三个月的净工作收入的平均值。但是，医疗保险机构每天最高只支付25马克（每月750马克），如工作收入超过了这一额度，则差额部分由雇主或联邦财政来承担。如投保人因条件限制无权享受产妇津贴，则可以得到150马克的分娩津贴。
5.丧葬费（注：1989年1月1日后投保的人将不再享受丧葬费。）
丧葬费是对丧葬开销的补贴，其额度为2100马克，而家庭联保人仅为1050马克，但支付丧葬费有一个条件，即死者必须在1989年1月1日时便已是投保人。
四、承保人
医疗保险的承保人是医疗保险机构。医疗保险机构通过代表大会及董事会等机关来实施自治。这些自治机关是由担任名誉职务的投保人和雇主各派一半的代表组成的。在互助型保险机构中，其自治机关则仅由投保人组成，没有雇主参加。
为了强化竞争、发掘经济性潜力，法定医疗保险机构具有多样性，除按照地区划分的基础保险机构--地方医疗保险机构之外，还有其它一些和职业工作相关的保险机构，例如，手工业同业医疗保险机构、企业医疗保险机构、海员医疗保险机构、农业医疗保险机构、联邦矿业医疗保险机构以及互助型保险机构等。所有这些保险机构都是以公法形式组织起来的。
以前，投保人到底被归入哪一类或者哪一个保险机构是通过一个分派程序来进行的。当然，这也并非是完全硬性的模式，它可以借助某种选择权来加以修正。例如，在建立手工业同业医疗保险机构以及企业医疗保险机构时，投保人可以决定是否加入；又如，投保人可以根据所从事的职业来选择相应的保险机构。为了促进保险机构间的竞争，1996年1月1日起新的选择制度取代了原来的分派程序，新制度允许所有的投保人都可以自己选择保险机构。为避免该机制下可能出现的风险过度集中于个别或个别类型的保险机构，德国采取了相应的风险结构均衡措施。
德国法定医疗保险的指导原则
笔者之所以不惜笔墨、力图面面俱到地介绍德国现行法定医疗保险体制的结构及运作情况，一方面是希望能够让读者对该体制有一个较为直观的概念；另一方面，也希望能够有助于理解蕴涵在这一体制深层的一系列的结构性原则：
一、团结性与自担责任原则
法定医疗保险的本质特征是投保人之间的团结均衡。强调团结性是医疗保险得以有效运作的根本保证。具体来说这种团结性包括健康人与病人、高收入者与低收入者、青年与老年以及单身者与家庭之间的均衡。
医疗保险的保险费依照投保人的经济支付能力来缴纳。保险费通常按照有缴费义务的收入的一定的百分比来计算，与投保人的年龄、性别以及健康状况没有关系。同时，投保人所能享受到的医疗保险机构的福利偿付并不依赖于他所缴纳的保险费的多少。简言之，投保人得到多少，取决于他的实际需要；投保人付出多少，取决于其支付能力。
给予未从业的配偶以及子女免费家庭联保，这也是团结性原则的重要表现。
团结性保证了人们能够承受作为个体原本无法承受的风险。但与此同时，有些费用必须完全由投保人自己承担，例如，非工作原因的长途旅行时的免疫预防。另一方面，除了缴纳保险费以外，在享受很多医疗偿付时，投保人自己都必须相应地加付一定的费用，这些都是自担责任原则的具体体现。这是因为，如果人们过渡利用这种团结性原则、滥用医疗福利，不仅有悖社会公平，而且势必造成法定医疗保险不堪重负，反过来不可避免地会导致必要的医疗措施都难以得到保证。另外，也希望通过这些手段来降低保险的社会成本，通过投保人的加付义务使他们在享受保险偿付时能够有成本意识、责任意识。
为了避免某些人由此在经济上无法承受，法律上特意规定了可以全部（社会条款）或部分（过度负担条款）免除加付义务的情况。
自担责任原则还包括，医疗保险可以限制由于（投保人）自身过失所造成的福利支付。这里指投保人蓄意或者由于其自身过失或有意违法而导致生病。这种情况下，医疗保险机构可以让投保人承担适当的费用并且可以全部或部分取消或索回病假津贴。
二、实物偿付与费用报销原则
除镶牙与面部整形外科之外，投保人以实物偿付形式获得必要的医疗支付。但是，投保人有权利在被许可的保险服务机构放弃实物偿付或服务而选择费用报销形式。究竟如何操作，这得与各自的医疗保险机构协商，即使选择了费用报销形式。也只能接受那些被许可的保险服务机构的支付。费用报销是投保人的一项选择权，医疗保险服务机构无权要求投保人采取报销或者把提供保险偿付与选择费用报销联系起来。在费用报销的情况下，投保人必须自己与保险服务机构进行结算，而且从其医疗保险机构也只能报销回该机构为实物偿付所规定的额度。
三、自治与伙伴关系原则
医疗保险机构、医务人员、医院以及其它服务机构及其联邦和州一级协会之间的共同协作是法定医疗保险的标志。
下述组织均属自治机构：
●医疗保险机构及其联合会
●医疗保险医生以及牙医联合会（签约医生及牙医的联合会）
●州医院协会（医院的州一级联合会）
医疗保险机构与医疗服务机构之间是相互合作的伙伴关系，任何一方均无权单方面作出相应决定。更确切地说，这种合作关系包括卫生事业中的方方面面，诸如，医生、医院、按摩师、理疗师及护理人员。国家的任务是通过立法为卫生事业创造框架条件，以保证通过这些机构的自治就能够实现卫生事业的经济性和高质量。
四、竞争与多样性原则
德国的卫生事业强调的是参与机构的自我积极性，适度竞争性以及丰富多样性，正因如此，它才不仅做到了高效，也同时获得了国民的广泛认同。
法定医疗保险走的是介于完全由国家控制的卫生体制与纯市场经济导向的保险--如汽车保险--之间的中间路线，因此，它也被称为团结医疗保险。
多样性是法定医疗保险的重要原则，这不仅指服务机构，而且也包括承保人。法定医疗保险包括向所有法定医疗保险成员开放的不同类型的保险机构。符合投保条件的人，可以向所有医疗保险机构投保，任何机构均无权拒绝，不包括在内的只有联邦矿工保险、农业医疗保险机构以及海员医疗保险机构，这些保险机构只负责矿工、农场主以及海员的保险。但是，企业及手工业同业医疗保险机构是可以向所有投保人开放的，如果这些机构通过订立相应章程同意这样做的话。
这种多样性使得投保人可以投保于不同的承保人、可以在不同的服务机构享受保险偿付，保证了医疗保险体制内的适度竞争性，有助于保险机构和服务机构自身积极性的发挥。
法定医疗保险的改革动因和方向
德国医疗保险体制的基本结构可以追溯到上个世纪，具体来说，医疗保险是1883年俾斯麦社会福利立法过程中所诞生的第一个分支。尽管经历了两次世界大战、两德统一等重大事件和变革，医疗保险的基本结构仍保持了下来。与此同时，人们也在不断地尝试对医疗保险进行改革。不断地进行改革，这首先是法定医疗保险费用发展趋势的迫切要求和不二选择。二战以后，借助于一系列的卫生事业立法（注：《自治法》1951年；《签约医生法》1955年；《养老金领取者医疗保险法》1956年；《工资继续支付法》1957年；《医院筹资法》1972年；《改善法定医疗保险偿付法》1973年等。），联邦德国的医疗保险体制经历了一个恢复旧有结构、福利大规模膨胀的阶段，其最为直接的后果是医疗保险支出大幅度增加，远远超过保险费增加的幅度。众所周知，与养老保险不同，法定医疗保险的资金筹集采取的是以支定收的方式，为了弥补亏空，70年至75年短短五年时间里法定医疗保险的费率就从8.2%增加到了11.3%，法定医疗保险也到了非改不可的地步。以1977年《抑制医疗费用法》为标志，决定医疗保险开始了漫长的降低费用、改善结构的努力，虽然通过加强经济性审查、限制偿付权利、扩大个人分担的份额、建立统一的协调机构对各利益主体进行全面控制等手段，一定程度上减缓了支出的增长势头，但是并不能止住增长的趋势。支出的增长仍然超过了基础工资的增长水平，致使保险费率还是一涨再涨。导致医疗支出增加的因素有很多，例如，医学及医学技术的发展、服务费用的超比例增加、平均寿命的不断增加所导致的老龄投保人的增加--恰恰是他们需要更多的医疗福利支付，而且，国家的总体经济形势--如失业等也会影响医疗保险的财政状况，将会导致医疗保险保费收入减少。筹集资金、平衡收支一直是法定医疗保险所面临的最迫切的问题，其解决难度也决定了人们往往只顾得上着眼于短期效果，无法对困扰医疗保险的更深层次的结构性问题倾注更多的精力。因而，这种不间断的小修小改并不能满足公众对医疗保险体制改革的要求，人们对大规模改革的呼声越来越高。
在经过长期酝酿和激烈争论之后，以1988年的《卫生改革法》及1992年的《卫生结构法》的正式生效为标志，法定医疗保险分别开始了其大规模改革的第一阶段及第二阶段，而且1996年起，旨在进一步深化法定医疗保险结构改革的第三阶段改革也已全面启动。改革的主要措施包括：
●引入药品及辅助用品的费用定额
●把不经济、疗效不明显或者治疗小毛小病的药品及辅助用品排除在偿付之列
●采用和提高药品、住院治疗、车费等方面的费用加付
●镶牙时仅补贴一定比例费用
●降低镶牙及药品价格
●引入社会条款及过度负担条款，借以平衡结构，限制特定人群的加付费用，使之不超过一定的额度（注：任何一个投保人在享受医疗保险偿付时，自己个人承担的加付费用都不应超过其家庭总收入的百分之二，慢性病患者在生病一年并支付了上述支出上限之后，最多只需再支付其家庭收入的百分之一。）
●取消年轻投保人以及限制老年投保人的丧葬费
●扩大经济性审查的范围和力度
●设立独立的护理保险机构
●改革医院资金筹集体系
●控制签约医生人数等等。
从前面的介绍中可以看出，这些改革措施已具体体现在了现行法定医疗保险体制中。其总体目标和方向是平衡收支；稳定费率（注：医疗保险费是工资附加成本的重要组成部分，高费率所导致的人力成本居高不下是削弱国家经济竞争能力的重要原因，因而稳定费率一直是医疗保险改革的重要目标。）；改善福利结构；保证社会公平；强化竞争，保证福利经济性；增加投保人的成本意识，避免滥用福利；强化控制，协调各利益主体的关系等等。
在我国，医疗保险还只是处于探索阶段，目前所实行的大病统筹模式，还不能算是一套健全的体制，国家不断试点的同时，各地区也在依据属地管理的原则进行各自的改革与尝试。虽然由于经济和社会方面的原因，不能盲目照搬别国的模式。但是，作为一种客观规律，医疗保险的内在机理是相同的，了解历史悠久的德国模式的原则和发展过程，有助于我们前瞻性地制订政策、避免他们所走过的弯路。