（新疆巴州人民医院神经外科 新疆库尔勒 841000）
【摘要】脑卒中患者常伴有吞咽困难和意识障碍,不能正常进食,最终导致营养障碍,并严重影响预后。对脑卒中后可能出现营养障碍的患者进行营养评估及营养支持,会减少并发症,改善预后。
【关键词】脑卒中;营养支持;肠内营养;并发症
【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）04-0049-02
脑卒中是中老年常见疾病，致残率及死亡率极高，常见症状为意识障碍和急性假球麻痹，可导致吞咽困难和进食障碍， 引起机体脱水、电解质紊乱、缺氧及维生素和矿物质缺乏，长时间会造成蛋白质能量代谢障碍、营养不良，并出现骨骼肌分离、体重下降、免疫力下降和多重感染，最终严重影响患者康复。因此，关注卒中后患者营养状况，及时给予合理、有效的营养支持，改善患者代谢，增强患者免疫力，对减少并发症发生、缩短住院时间、降低病死率、促进患者康复和改善预后具有积极意义[1]。
脑卒中后患者营养障碍发生率约为15%，营养障碍可导致患者预后不良，脑卒中合并营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其他部位感染，以及胃肠道出血。脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7天内）给予肠内营养可减少病死率；如果肠内喂养需要持续2～3周，则最好选择鼻胃管途径延缓其康复[2]。我国已于2007年3月5日启动了中国脑卒中患者营养状况多中心现况调查(INSIS2study)，旨在进一步明确卒中与营养障碍的相互关系，并已将营养障碍作为卒中后康复的一项重要因素。
1.脑卒中患者的营养管理干预措施
1.1 评估患者
由经验丰富的护士全面评估患者情况。根据患者情况选择适当管径的鼻胃管，严格插管的操作程序和原则，操作过程中应仔细轻柔，遇有阻力应查明原因，不可贸然插管。
1.2 营养原则
遵循循序渐进的原则，营养液浓度由低至高，量由少至多，滴注速度由慢到快。肠内营养启动初期给予温开水250mL 稀释至500mL，以20～30mL/h 持续泵入，如患者无不适反应，营养启动第2天给予温开水100mL 稀释至750mL，由40mL/h 逐步增加至60mL/h 持续泵入，3d内增加到1000～1500mL/d。随时评估患者的营养耐受情况，根据临床表现及时调整滴速和肠内营养量，以保证每天能量的供给。
1.3 规范化操作
（1）严格无菌操作制度，每24小时更换肠内营养泵管1套；蝶形胶布妥善固定鼻胃管，记录胃管刻度，严防导管脱出。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆（2）患者如无禁忌证均采取半卧位，在灌注营养液时及灌注后1h内患者的床头应抬高30°～45°，有利于患者的呼吸，减少反流及误吸。（3）灌注过程中，在喂养管末端放置加温器，保证营养液温度保持在37～40℃，使用肠内营养泵16h匀速泵入，间歇禁食8h。（4）强化口腔及鼻腔护理，给予口、鼻腔护理每天2次，防止机械性压迫所致口、鼻腔黏膜破溃、感染，同时可减少消化道细菌移位。（5）每次鼻饲或经鼻胃管给药前应检查鼻胃管的位置，鼻饲药物及每天完成后用温开水加压冲注胃管，持续胃注泵入过程中每4 小时用温开水波浪式冲注胃管。
1.4 密切监护
（1）监测胃潴留及其他胃肠道并发症。动态观察是否出现腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐等症状，根据患者情况及时调整肠内营养方案。喂养过程中每6小时抽吸1次胃腔残留物，胃残留量小于100mL，可维持原滴注速度；胃残留量大于100mL，降低滴注速度为20mL/h；残留量大于200mL 或胃内残留量大于前1小时滴注的量为胃内残留量过多，应停止滴注，必要时按医嘱给予胃动力药，促进胃肠的排空。（2）动态血糖监测。进行肠内营养初期监测血糖，每4小时1次，待营养方案及血糖稳定后常规监测血糖，每8小时1次。（3）气囊压力的监测。气管插管患者测量气囊压力，每天3次，保持气囊压力波动在18.5mmHg（1mmHg=0.133kPa）左右，及时吸除囊上分泌物及反流物，防止其漏入下呼吸道而造成肺部感染。
2.营养支持的并发症
肠内营养支持的常见并发症分为机械并发症、胃肠道并发症及代谢并发症。机械并发症包括导管脱出、导管路径的组织损伤、鼻窦炎、吸入性肺炎、造口周围感染、膳食固化、导管阻塞和拔管困难等。胃肠道并发症包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘和消化道出血等。代谢性并发症有高血糖症、低血糖症、高碳酸血症、电解质紊乱、高渗昏迷、再进食综合征和药物吸收代谢异常等。肠外营养支持时，静脉置管极易被细菌污染，严重者可导致脓毒血症。因此，整个营养支持过程必须严密监测。通过喂养管的刻度、胃内容物pH、X线等了解喂养管的位置；观察病人有无胃肠道症状和胃残液量等了解胃肠道耐受情况；记录24h出入量、定期检测血常规及血生化了解代谢状况；动态监测营养参数了解营养支持的效果[3]。
3.营养支持对临床结局的影响
恰当的营养支持可改善脑卒中不能正常进食患者的临床结局，主要包括以下几方面：（1）纠正营养不良，改善营养状态， 提高对疾病和治疗的耐受性[4]；（2）阻止进行性蛋白质和热量消耗，改善负氮平衡；（3）保证脑和全身组织细胞能量代谢的需要，减少脑损伤后机体自身组织分解，提高机体抗损伤能力；（4）调整和改善患者的代谢状态，增强免疫力，减少并发症[5]；（5）有利于早期胃肠道黏膜屏障和胃肠动力功能的维持，降低食物返流吸入性肺部感染和消化道出血；（6）满足神经细胞修复和神经功能康复的营养支持和体能要求，促进患者神经功能恢复，缩短病程，降低死亡率。早期给予卒中患者肠内营养支持可明显改善卒中后营养状况的恶化，并由此间接促进卒中后神经功能缺损的恢复[6]。
综上所述，脑卒中后患者营养支持已成为不可缺少的治疗措施之一，但是，如果缺乏较为完善的营养设计和相应的护理措施，不仅会限制肠内营养的应用，影响治疗效果，而且还可能发生不同程度的并发症。因此，尽早对卒中患者给予合理的营养支持，采取规范化的护理，减少因营养障碍引起的一系列并发症，全面改善机体状态，促进患者康复。
【参考文献】
[1]孙长侠.208例脑卒中后营养不良发生率与影响因素分析[J].哈尔滨医药，2007，27(2) :13-14.
[2]中国卒中患者营养管理专家共识组．中国卒中患者营养管理专家共识[J]．中华内科杂志，2007，46：428-429．
[3]张建平，张新颖.免疫肠内营养对脑卒中后机体免疫功能的影响[J].中国基层医药，2005，12(12):17402.
[4]赵宏胜，张彬，王林华等.肠内和肠外营养支持在为危重病中的应用[J].肠外与肠内营养，2005，12(5) :284.
[5]李永新，李军，覃晓洁.早期肠内营养支持对急性重症脑卒中患者预后的影响[J].广西医学，2008，30(12)：1863-1864.
[6]朱碧贞，杨观德.1肠内营养支持对重症脑血管病患者康复的影响[J].实用医技杂志，2005，12(3B)：7672-7681.
论文作者:胡志芳
论文发表刊物:《心理医生》2016年4期
论文发表时间:2016/8/1
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