锦州市妇婴医院 妇科 辽宁锦州 121000
摘要：目的：探讨剖宫产瘢痕妊娠的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析38例剖宫产瘢痕部位妊娠患者的临床资料。结果：本组38例患者中均成功保留子宫。结论：B超是早期诊断剖宫产瘢痕妊娠的有效手段，应根据血HCG值、病灶大小、临床症状及术者能力选择适当的治疗方案，实行个体化治疗。
关键词：剖宫产瘢痕部位妊娠；临床分析
剖宫产瘢痕部位妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）指有剖宫产史孕妇胚胎着床于子宫下段剖宫产切口瘢痕处，为剖宫产的远期并发症之一。由于近几年剖宫产率居高不下，及近来要求再次妊娠者的增多，该病的发病率明显上升。本文对我院近来收治的38例剖宫产疤痕部位妊娠的病例资料进行回顾性分析，讨论该病的诊断方法及治疗方式的选择。
1资料与方法
1.1 一般资料
2013年10月至2014年5月我科收治38例剖宫产瘢痕部位妊娠患者，年龄23~41岁，中位年龄32岁；停经天数39~72天，平均 55±11天，末次剖宫产距发病时间1~12年；剖宫产次数1~2次。均为子宫下段横切口术式。患者因阴道流血就诊14例，检查发现24例。37例患者入院前均经盆腔阴式（或腹式）超声确诊宫腔内未见妊娠囊，妊娠囊位于子宫峡部前壁，妊娠部周边血流丰富。妇科检查：宫颈无举摆痛，子宫略大于正常，子宫无或轻压痛，双侧附件区未触及异常。1例患者一次清宫复查超声后确诊。入院血HCG2589~120000mIU/ml，孕酮6.9~35ng/ml。
1.2 治疗方法
所有术前确诊患者均行药物治疗，肌注甲氨蝶呤13例（按50mg/m3计算），口服米非司酮24例（50mg/次，每12小时1次，共4次），应用甲氨蝶呤组患者在用药后第4、7天复查血HCG，并在第7天复查盆腔超声，在血HCG值下降或升高缓慢，或超声提示妊娠囊周围血运较前减少后行无痛清宫术；服用米非司酮组患者停药1-3天后行无痛清宫术。术前备血、留置静脉留置针，备垂体后叶素及缩宫素、卡孕栓等，备球囊压迫所用尿管等。32例患者在超声引导下进行。1例患者因流血超月经量急诊行清宫术，见绒毛组织，后因流血超月经量超声提示组织残留，血HCG12万mIU/ml，甲氨蝶呤杀胚治疗1周后HCG降至2345 mIU/ml，行二次清宫术中大出血行腹腔镜病灶切除术。
2 结果
所有患者术后均查见绒毛组织。38例患者中，24例一次清宫干净；7例患者清宫术中流血超月经量，待大部分组织清出后自宫颈留置球囊尿管，术后卧床休息，6~24小时取出；12例患者行二次清宫术，并在宫腔镜下进行，7例无残留，5例患者清宫术后于子宫峡部前壁仍可见少许组织物，术后检测血HCG值逐渐下降至正常，1次月经干净后复查超声除外残留；1例患者术前超声提示子宫下段前壁厚约2mm，病灶大小约55*67*32mm，向膀胱膨出，行阴式病灶切除术，术中出血少，术后1个月月经恢复；腹腔镜下病灶切除术患者术中切除病灶，术后半个月血HCG降至正常，术后1个月月经恢复，复查超声宫内无残留。有3例患者术中出血超过800ml，术中及术后输血治疗3例。
3 讨论
剖宫产瘢痕部位妊娠病因至今尚未阐明，可能与剖宫产术后子宫切口愈合不良、瘢痕宽大，或炎症导致疤痕部位有微小裂孔进入子宫肌层而着床[1]。目前超声检查室诊断CSP的首选方法，简便易行，敏感度高达86.4%[2]，超声诊断的图像为宫腔内无妊娠囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊位于子宫峡部前壁，超声下课件原始心管搏动或仅见混合型回声包块；膀胱壁和妊娠囊之间缺少正常肌层。对于子宫峡部菲薄的患者可同时行磁共振检查，了解妊娠物与子宫、膀胱的关系，区分内生型与外生型。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆诊断时应与先兆流产、宫颈妊娠、不全流产等鉴别。
CSP治疗的关键是早诊断、早处理。依据个体化的原则。单纯行清宫术易出现创面大量出血。对于停经时间短、无阴道流血或流血少的患者可行甲氨蝶呤治疗，同时监测血HCG及盆腔超声，待HCG明显下降及妊娠包括周围血供明显减少后行清宫术。因其药效缓慢，很多患者不能长时间住院而要求提前清宫，故在充分告知患者病情后待血HCG上升缓慢及超声提示胚胎死亡、妊娠囊较前无明显增大的情况下行清宫术，或改用口服米非司酮后清宫，术中出血多少于200ml。对于出血多的患者及时采取球囊压迫局部方法，效果肯定，能及时有效的减少出血量，并适时逐渐排除球囊内气体，以不致引起子宫局部的缺血坏死。对于一次清宫不净的患者多在1周后行宫腔镜下清宫术，不但可以有的放矢的清除残余组织，也可同时检查子宫剖宫产疤痕部位情况，本组病例中有6例患者宫腔镜手术中发现子宫峡部憩室的存在，这可能也是该病发生的原因之一。也有人采用口服米非司酮同时应用甲氨蝶呤囊内注射的方法杀胚治疗后行宫腔镜下清宫术，达到理想效果，为无急症情况的CSP提供了一种可借鉴的综合治疗方法。
CSP有两种不同的妊娠结局：一种是孕卵向子宫峡部或宫腔内发展，结局是继续妊娠，个别形成低置或前置胎盘，有可能生长至活产，但胎盘植入机会大大增加，如植入较深、面积较大，应切除子宫，否则导致大出血，危及产妇生命；另一种是妊娠囊从瘢痕处向肌层内深入种植，形成早期妊娠绒毛植入，在妊娠早期就可能发生出血[3]。本组病例均在孕早期诊断治疗，其中1例患者因阴道流血超月经量行急诊清宫者因生育要求迫切，超声提示妊娠囊位置低后坚持保胎治疗，过程中阴道大量流血，一次清宫术后1周再次大出血入院，血HCG值明显高于正常，杀胚治疗后血值虽明显下降，清宫术中仍再次大出血，考虑该患者在妊娠早期就已出现绒毛组织植入。有报道[4]称胎盘植入患者保守治疗效果差，故建议术前如诊断CSP及胎盘植入的患者尽早手术治疗。王克芳等也曾报道腹腔镜手术治疗CSP疗效肯定[5]。
本组病例中有1例患者在甲氨蝶呤治疗后行阴式病灶切除术，出血少，术后恢复好。但未成为本院的常规治疗方式。单莉莉等[6]认为采用经阴道子宫下段切开取胚术及修补子宫缺陷手术治疗CSP，具有出血少、住院时间短、费用少等优点。对于有丰富的阴式手术经验的术者来说，此种术式值得推广。
此外，已有子宫动脉化疗栓塞术及清宫术治疗CSP的相关报道，这都为该病的治疗提供了新方法。总之，剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗需个体化，应根据血HCG值、病灶大小、临床症状及术者能力选择适当的治疗方案，以清除胚胎、保留患者的生育功能、抢救患者生命。
参考文献：
[1]Maymon R，Halperin R，Mendlovic S，et al.Ectopic pregnancies in a Caesarean scar：review of the medical approach to an iatrogenic complication[J].Hum Reprod Update，2004，10（6）515-523.
[2]Rotas MA，Haberman S，Levgur M.Cesarean scarectopic pregnancies：etiology，diagnosis and management[J].Obstet Gynecol，2006，107（6）：1373-1377.
[3]刘萍.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的诊断与治疗[J].安徽医学，2009，30（8）：943-945.
[4]张国美，糜若然.剖宫产瘢痕妊娠临床分析[J].河北医药，2010，32（20）：2840-2842.
[5]王克芳，王菊荣，李斌.腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠[J].中国微创外科杂志，2011，11（6）496-501.
[6]单莉莉，乐爱文，肖天慧，等.经阴道子宫下段切开取胚术和子宫动脉栓塞术治疗剖宫产瘢痕妊娠的比较性研究[J].中国微创外科杂志，2013，13（7）611-613
作者简介：何英慧，（1980-），女，辽宁锦州人，满族，主治医师，硕士研究生，从事妇科肿瘤基础与临床研究。
论文作者:何英慧
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/17
标签：患者论文; 清宫论文; 子宫论文; 瘢痕论文; 超声论文; 术后论文; 病灶论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;