与“洁癖”说再见
——利用认知行为疗法辅导强迫清洁行为
□ 黄 鋆 谢珊珊
〔摘要〕 认知行为疗法与药物治疗结合被证实为是辅导强迫症最有效的方法之一。本案例中，一位来自中职一年级的女同学受到强迫清洁行为的困扰，心理辅导老师采用认知行为理念对其进行心理辅导，同时来访者也在心理辅导老师的建议下到医院进行医学方面的药物治疗，辅导取得较为理想的效果。
〔关键词〕 认知行为疗法；强迫症；心理辅导
一、问题简介
强迫症属于焦虑障碍的一种，主要分为强迫思维和强迫行为。有研究显示普通人群中强迫症的患病率为1%～3.6%，约三分之二在25 岁前发病，中学生由于受家庭教育环境、自身心理素质的影响，强迫症的发生率较高。统计表明，强迫症是对在校青少年产生较大困扰的一种神经症，常对其社会功能和生活质量造成极大影响，甚至使其难以坚持继续求学。
在对强迫症的众多心理辅导方法中，认知行为疗法与药物治疗结合被证实为最有效的方法之一。本案例报告中，一位来自中职一年级的女同学受到强迫清洁行为困扰，心理辅导老师采用认知行为理念对其进行心理辅导，同时来访者也在心理辅导老师的建议下到医院进行医学方面的药物治疗，辅导取得较为理想的效果。
二、个案背景
来访者小玲（化名），女，16 岁，在本地村镇居住，为中职学校电子商务专业一年级学生，初中毕业自本地重点初中学校，对自己进入中职学校感觉“不甘心和失落”。小学时期因为读书原因长期借住在生活和教育条件较好的阿姨家里，初中与父母同住，母亲管教严厉。家里有一个姐姐在中职求学阶段有强迫症，目前每次下班都要反复清洁接触过的物品并强调工作环境很脏。母亲因为在农村觉得自己有两个女儿可能会被别人看不起，所以对两个女儿向来管教严格，希望她们长大能成才。小玲日常做事情比较追求完美，有较严重的拖延行为。入学后小玲主动向班主任自述有比较严重的“洁癖”，提出希望预约心理辅导。
监管的目标之一就是确保报告具有较高的可比性，提供可比较的财务信息。但减少会计操纵的同时让企业尽可能多的提供关键信息的灵活性一直是会计监管机构面临的一个持续性难题。
我们调查发现有较多考生(也有一些老师)习惯于用“迁移放电模型”分析电解问题,这就落入了分析思路的误区。实质上,电解时外电源是决定性因素,接通外电源后首先发生电极反应,是电极反应的结果影响着离子迁移,应该用“放电迁移模型”来分析电解问题。当然,有些情况下,用上述两种思路分析会得出相同结果,但有时结果会不一样,实验证明“放电迁移模型”对电解问题有更强的解释功能和预测功能。
第一步，判断终点。由题意知，实际参加反应的金属质量相等，根据等质量的不同金属与足量酸反应，产生的H2质量由多到少的顺序——Al、Mg、Na、Fe、Zn，得到Fe粉比Zn粉产生的H2质量大（三个图的终点，Fe比Zn纵坐标高）。
三、来访者问题描述
暴露训练与反应阻止阶段是与小玲制定具体的训练方案，将生活中的强迫行为通过量化的方式逐步减少，并进行适当的暴露训练，解除她觉得不干净的东西，并阻止清洁，达到行为认知的改变。
辅导老师经过与小玲的沟通，发现：小玲的清洁行为是非现实非道德性因素引发内心冲突，引发原因只是觉得身体干净不会弄脏床，不带有明显道德色彩；持续时间已经超过三个月；社会交往功能有一定的影响，并且在生活中有加重的现象。综合以上情况判断，小玲疑似出现强迫症情况，属于强迫症中强迫清洁行为。辅导老师在征得小玲同意后，主动联系班主任，安排时间与家长面谈，建议家长及时送小玲到医院心理科确诊治疗，并根据医生的诊断建议利用认知行为疗法辅助进行心理辅导。
四、原因分析
强迫症成因较为复杂，在本案例中，小玲的强迫清洁行为主要有以下几个方面的原因。
（一）生理原因
据统计，约三分之二的强迫症在25 岁前发生，小玲处于青春期，心理和生理发展都较为迅速，体内各种激素变化较大，此阶段易出现各种心理问题。
第2 次会谈，心理辅导老师与小玲确定辅导相关信息，商议主要利用认知行为疗法进行，计划十次心理辅导，每次40 分钟，每周辅导一次。与小玲商量的辅导目标为：在宿舍逐步减少清洁水桶次数（从5 次减少到2 次）、减少因为强迫清洁带来的焦虑和痛苦感（自己能够接纳的适度的行为）、修复自己的社会活动。与小玲约定，需要按照要求执行辅导计划。心理辅导老师为小玲提供强迫症与认知行为疗法的信息，让她了解相关理论依据与实操过程。
（二）心理原因
小玲做事情有比较明显的完美倾向，为此还常导致严重的拖延行为，使得很多应该做的事情都无法完成。小玲自身对焦虑情绪的处理缺乏一定的技巧，当焦虑出现的时候，自己很着急，又缺乏一定的焦虑管理技巧。
（三）社会原因
小玲从重点初中进入中职学校，身边学习环境的改变，致使其心理存在较大落差，刚入学时还存在失眠、焦虑、悲伤等不同的情绪困扰。
2.2 国内现状 近几年，国内假肢矫形器生产企业在3D打印技术方面也在进行着积极的探索。湖北省康复辅具技术中心于引进华科三维HKP500工业级3D打印机,利用丰富的3D数字化平台和先进的康复辅具设计制造工艺,将3D打印技术应用到康复辅具行业,研发出了3D打印透气性接受腔一体化小腿假肢、3D打印脊柱矫形器、3D打印弹力仿生脚等系列产品,让3D打印技术惠及到更多的残疾人。西安南小峰脊柱矫形工作室和德国的Weiss博士合作,成功制作出了国内首例3D打印脊柱侧弯支具。浙江省社会福利中心与杭州电子科技大学3D打印中心合作,为杭州市儿童福利院的小朋友穿上了3D打印踝足矫形器。
据小玲母亲描述，小玲是母亲的第二个女儿，她还有一个姐姐。在农村存在的封建思想里，没有男孩会让有的人说“闲言碎语”，小玲母亲性格要强，听到这些话就觉得更加要让两个女儿“出人头地”，因此对两个女儿自幼要求严苛，犯了一点点错误就严厉惩罚，导致两个女儿做事较谨慎，追求完美。两个女儿在16 岁左右都出现强迫清洁的行为，家庭的教育方式对小孩的成长也有较大影响。
以上原因都有可能导致小玲强迫清洁行为的发生。
五、辅导设计
在初步与小玲会谈了解情况后，判断小玲有存在强迫症的可能，心理辅导老师与班主任、家长沟通后，共同确定初步辅导方案。考虑到小玲的情况，在本辅导个案中主要采用心理辅导（行为认知疗法），在医生的指导下辅助药物治疗，同时完善小玲的社会支持系统，三个方面共同作用，具体设计如下。
（一）社会支持
依据《学校心理危机干预制度》，此类情况需要及时同班主任与家长沟通。在征得小玲同意后，及时联系班主任说明情况。班主任在与家长沟通后，在学校会议室召集心理教师、学生家长、班主任、德育处领导共同商讨辅导方案，希望让学生从社会支持方面得到帮助，主要措施有：
1.学生家长：改变家庭教育风格，营造温暖和谐的家庭氛围。沟通中发现，因为两个女儿都存在强迫现象，家长焦虑抑郁程度也较高，因此建议家长适当调节情绪。
胰腺癌存在很多发病因素[1]，会在短时间导致疾病病情迅速的发展，属于较高恶性程度的肿瘤疾病，发病早期没有明显的特异性症状和典型症状，如果不能及时进行治疗，可能造成严重的不良预后效果[2]，该疾病近年来发生率不断增加，对人们健康带来严重威胁。在诊断该疾病中病理切片为金标准，但因早期症状不明显，不能及时开展此检查，进而耽误最佳治疗时机。近年来MR、CT等影像学技术的发展，促使将诊断效率提升[3]。
2.班主任：定期了解小玲的情况，在合适的时候在班级内普及相关心理知识，增加班级同学对心理问题的认识；适当调整宿舍安排，将小玲尽量调整到人较少、关系较融洽的宿舍，减少小玲因为强迫行为给宿舍其他同学带来的睡眠影响，也能缓解她的焦虑情绪。
建议家长带小玲到相关医疗机构进行诊断，遵循医嘱进行医学药物治疗，因大部分治疗强迫症药物属于精神类药物，提醒家长与学生注意药物副作用，及时复诊。
（二）医学辅助
3.心理教师：制定辅导方案，对小玲进行定期辅导。
（三）心理辅导
笼统的说《摩西五经》是宗教书籍是不行的，要细读文本。必须感谢的是，冯象翻译中的解释和他附加的小标题，使《摩西五经》不再是信徒念的经，而是人文学者研究的文本。
心理教师对小玲的心理辅导主要以认知行为疗法为主，辅导过程分为三个阶段：心理教育、暴露训练与反应阻止、保持与总结。
心理教育阶段主要是让小玲对强迫症、认知行为疗法有一定的了解，并认识到自己的强迫行为是无意义的，认识到“就算我不做这些强迫行为，也没有严重的事情发生”。
小玲自述有较为严重的“洁癖”，主要问题是入学以来因宿舍没有淋浴喷头，洗澡需要用水桶打水，小玲在每晚洗澡前，都要反复清洁自己装水的水桶，常常清洁四五次甚至更多，时间长达一个半小时以上，给同宿舍同学和班级宿舍管理带来一定的影响，本人对此也十分痛苦。宿舍同学有时候觉得小玲的行为影响她们晚上正常休息，偶尔还会被宿舍管理员扣宿舍分。对同学造成的影响进一步给小玲带来压力，小玲尝试过控制自己的行为，但是每次都是洗过几遍水桶后，心理的焦虑才会得到释放。她和辅导老师沟通表示，只有洗过桶才觉得不会弄脏自己，自己身体干净才不会弄脏床。此问题已经从入学开始持续三个多月，并有逐步加重的迹象。小玲在初中时虽有爱干净的习惯，但是清洁现象不会像现在这么频繁，也不会带来这么多痛苦的感受。目前她对自己的行为感到十分焦虑，有迫切改变的意愿。清洁现在已经占用了小玲大量时间，每晚清洁到很晚导致睡眠时间受影响，身体时有“精疲力尽”的感受。虽然过度清洁行为对日常学习生活影响不是很大，但是对本宿舍同学影响较大，造成一定的人际关系紧张。目前没有因为此问题有就医的行为。
首先，抗辩权行使时间的限制。只有当一方当事人的债务已届清偿期，但对方未履行或者未完全履行使义务时，对方当事人才可以行使抗辩权。例如，只有在物业服务企业首先不履行或者不完全履行合同义务，并且经业主或者业主委员会的要求改善后不履行的状态继续存在时，业主才可以行使抗辩权［9］45。
保持与总结阶段是对小玲取得的改变进行肯定，并总结有效训练模式，鼓励小玲在生活中保持训练，直到症状减轻、消失。
六、心理辅导具体过程
（一）心理教育：认识强迫症、焦虑管理方法（第1—3 次会谈）
第1 次会谈主要倾听小玲诉说，收集信息，做出辅导的判断。及时联系班主任，安排家长会面，告知学生情况，请家长及时带学生到医院心理科进行检查。后诊断为强迫症，医生建议药物辅助心理辅导。考虑到家庭情况，家长最终选择药物加医院指导，加学校心理辅导的方式进行。
据了解，小玲的姐姐也有类似的强迫症情况，发病时间也是16 岁左右，与来访者发病时间接近，不排除遗传等生理因素影响。
第3 次会谈，心理辅导老师主要向小玲介绍焦虑管理的方法，在脑海中想象不同级别的紧张焦虑情景，再采用肌肉放松法与呼吸放松法放松身心，等待身体与心理都能接受了再提高紧张焦虑的级别。另外提醒小玲加强体育锻炼，保持良好的生活习惯，可以通过写日记的方式抒发内心的烦恼。
（二）暴露训练与反应阻止（第4—8 次会谈）
第4—8 次会谈，主要围绕小玲的强迫清洁行为，进行暴露训练与反应阻止。首先让小玲将生活中的时间安排通过计划表记录下来，安排好冲凉的时间，逐步缩短冲凉中清洁水桶的时间，每周减少二十分钟，逐步从一个半小时减少到三十分钟。可以在手上放置宽松的橡皮圈，当有强迫行为要发生时候，通过用橡皮圈弹自己起到提醒作用。
请小玲将方便携带并且认为“脏”的钱币、书本等物品带到辅导室，辅导老师要求她用手指触碰这些物品，并且在两个小时内不允许洗手。让小玲适应这种暴露训练，并阻止她进行清洁行为，让她明白就算不做这些强迫行为，担心的事情也并不会发生。让小玲理解认知疗法中“只要自己能克制住不去做这些行为，焦虑自然就会慢慢缓解”的思想。
布置家庭作业，请小玲通过同样的方式，触碰水桶不洗手，夜晚洗澡时逐步减少清洁水桶的时间与次数，克制自己不去做，让焦虑逐步减轻。为了不影响其他同学，辅导老师联系班主任、德育处，将小玲调换到人数较少的宿舍，减轻人际压力的产生。
（三）保持与总结（第9—10 次会谈）
第9—10 次会谈主要是总结前几次辅导，判断辅导效果。小玲目前每天清洁水桶的次数不超过两次，时间也不超过30 分钟，焦虑情绪减少，不影响正常的生活。家长和班主任也反映小玲的精神面貌有了较大改变。
3）辩证分析问题和解决问题的能力。世界上的事物都是存在普遍联系的，根据这个准则，事物内部以及事物之间应当存在相互的影响，都将会在一定程度上影响事物的发展方向。基于这种观点，教师在教学过程中应当培养学生在学习中的辩证思维能力，以辩证的思维思考问题，能够提高学生解决问题的能力，提高学生独立思考的能力，对于提高教学质量具有重要作用。
辅导老师鼓励小玲取得的改变，并与她约定在辅导结束后，仍然采用认知行为的方式去逐步改变自己的行为，直到困扰完全消失。
七、辅导效果
通过与辅导目标的对比，小玲的强迫行为有了大幅度减少；对强迫行为的焦虑痛苦情绪也减少到不影响正常生活；与小玲接触的人主观上也感觉到了她情绪态度的变化；人际关系逐步恢复正常；医院诊断其强迫行为有所缓解，继续药物治疗巩固效果。
八、个案反思
对于强迫症这类神经症问题，虽然在学生群体中发生率很低，但是一旦发生，会对学生造成较大的困扰，甚至会由于焦虑问题导致更严重的心理问题与极端行为。心理教师应该加强对心理健康知识的宣传，比如本案例中，来访者以为只是普通的洁癖，其他同学也存在不理解来访者的行为，认为她“做作”“过分夸张”，如果同学们对强迫症有一定的认识，生活中对来访者多一些理解和支持，来访者的压力就会小一些，对问题解决也有一定的帮助。通过对本案例的辅导，心理辅导老师查阅了大量的资料与案例，这个过程也是一个自我提升和学习的过程。
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〔中图分类号〕 G44
〔文献标识码〕 B
〔文章编号〕 1671-2684（2019）34-0057-03
（作者单位：广东省佛山市三水区理工学校，佛山，528100）
编辑/刘永胜 终校/刘 芳
标签：认知行为疗法论文; 强迫症论文; 心理辅导论文; 广东省佛山市三水区理工学校论文;