摘要：目的 探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。方法 对5例小儿心脏术后诊断膈肌麻痹，行膈肌折叠术的病例进行回顾性分析。结果 4例患儿术后呼吸功能恢复，1例患儿因呼吸功能衰竭死亡。结论 膈肌麻痹严重影响了患者的呼吸功能及康复，膈肌折叠术后保持呼吸道通畅，积极防治肺不张和肺部感染，减小腹压，加强营养及心理护理，对患儿康复有着重要意义。
关键词：心脏手术; 膈肌麻痹,膈肌折叠术; 术后护理
随着小儿心胸外科的发展，尤其是先天性心脏病治愈率的提高, 小儿术后膈神经损伤所引起的膈肌麻痹、呼吸困难逐步被认识，成为术后难处理的并发症之一，本组旨在研究损伤性膈肌麻痹对术后恢复的影响及探讨小儿心脏手术后并发膈肌麻痹行膈肌折叠的术后护理经验。
1.临床资料
从2015年2月～2016年2月我院行心脏手术2300例左右，术后确诊膈肌麻痹5例，男3例，女2例。年龄0.5～3岁，平均（1.56±0.65）岁，体重6～14 kg，平均(8.24±1.51) kg。5例病例中左侧膈肌麻痹2例，右侧膈肌麻痹1例，双侧膈肌麻痹2例。原发疾病为：法乐氏四联症2例，室间隔缺损、肺动脉闭锁、主动脉弓中断各1例。5例患儿在体外循环直视下行心脏畸形矫治手术，术后均使用Darger-Evita4型呼吸机支持呼吸，其中2例患儿无症状,临床表现仅为患侧呼吸音降低；另3例患儿在呼吸机治疗期间发生呼吸机相关肺炎（依赖呼吸机2例），反复多次气管插管，交替使用无创通气支持呼吸，临床表现为呼吸困难，异常腹式呼吸。3例患儿撤机拔管后胸片提示：1例一侧膈肌抬高,2例胸片为双侧膈肌抬高, 同时伴肺不张、肺炎。5例患儿均行膈肌折叠术，其中 2例双侧病变者，先后进行两侧膈肌折叠。术后呼吸机使用时间5～1120h，ICU滞留时间7～58d，4例患儿术后呼吸功能恢复，痊愈出院；1例患儿因呼吸功能衰竭死亡。
2.护理要点
2.1 循环的维护
2.1.1术后持续监护心率、呼吸、有创血压、中心静脉压、血氧饱和度，排除各种干扰因素,以免影响测量值的准确性,维持循环稳定。
2.1.2本组5例患儿术后常规微量泵以5μg/（kg?min）的速度泵入[1]多巴胺及（或）多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，增加心脏的兴奋性，维持心功能稳定后酌情递减至停用。
2.1.3观察并记录24h出入量, 输入量控制在每日生理需要量的1/3，切忌短时输入液体过多、过快造成心功能不全。尿量小于1ml/（kg?h），在容量补足的情况下使用利尿剂，并注意监测电解质的变化。
2.2呼吸道的管理
2.2.1呼吸机的使用
适宜的呼吸机模式，对心脏手术后心功能的修复十分重要。常规选用同步间歇指令式通气+容量控制或同步间歇指令式通气+压力控制模式[2]，以流量触发同步呼吸，在设定的压力、潮气量、呼吸频率范围内。患者无自主呼吸时类似控制呼吸，一旦自主呼吸出现，良好的同步触发和压力。支持能保证患儿有效通气，从而减少呼吸肌作功。根据患儿体重设定呼吸机基本条件，本组5例患儿均使用呼吸机支持呼吸，有创通气模式设为SIMV+AUTO FLOW，潮气量10～12ml/kg，呼吸次数20～30次/min，吸呼比1∶（1.5～1.7），氧浓度40%～60%，加用PEEP3-5cmH2O，保持良好供氧，促进肺泡扩张。其中2例依赖呼吸机患儿后期使用无创通气支持呼吸(25～92h)，采用CPAP+ASB模式，氧浓度40%～60%，压力支持6～9cmH2O，PEEP3-5cmH2O。在呼吸机治疗期间应注意观察呼吸机各参数及波形，了解患儿呼吸状态。Q3h行血气分析，根据血气结果调节呼吸参数，以防通气不足或通气过度，避免气压伤。呼吸机管道72h更换1次，并加强气道的温化与湿化，使其吸入温度在32℃～35℃[2] ，注意呼吸机湿化罐内蒸馏水量，以免气道干燥。
2.2.2保持呼吸道通畅
正确有效的吸痰，良好的气道湿化，体疗是保持呼吸道通畅的重要手段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆吸痰前后听诊呼吸音，给高流量氧吸入，用呼吸皮囊按压5～6次或用呼吸机给纯氧3min，提高患儿的血氧饱和度。 每次吸痰前酌情气道注入湿化液(0.45%氯化钠注射液[3])1～3ml，用充气面罩或空心手掌法垫毛巾，在胸、背部自下而上，由外而内拍击，松动痰液以利排出，但对心衰、少痰及循环不稳定的患儿不主张进行体疗。吸痰时注意无菌操作，动作轻柔，每次吸痰时间不超过5s[4]。注意观察痰液颜色、性质、量、唇色、胸廓起伏情况、血氧饱和度、心率、血压等变化。如有心率突然上升又减慢、血压下降、严重紫绀应立即停止吸痰。本组1例患儿吸痰时出现上述情况予立即停止吸痰，接呼吸机给纯氧3min后好转。
2.2.3积极防治肺不张和肺部感染
勤听呼吸音，注意观察胸廓活动度，加强肺部体疗，根据病情每2～4 h翻身、叩背1次(较多地采取健侧卧位，以促进肺复张)，Q3h行雾化、吸痰。拔管后患儿肩部垫起，头轻度后仰，使气道打开，畅通呼吸道。除上述防治肺不张措施外，还应保持病室内空气新鲜，温、湿度适宜， Q12h用三氧机空气消毒。并根据痰培养选择敏感抗生素，积极防治肺部感染。对营养不良和长期机械通气患儿加强营养支持，病情允许时可抱起患儿活动或尽早下床活动，以增加机体的储备力，促进机体康复。本组3例患儿出现肺不张、肺炎,通过采取以上措施得到有效的控制并好转。
2.2.4呼吸功能锻炼
有创通气时，在SIMV模式下逐步减低呼吸频率至6次/ min，时，改为CPAP＋ASB模式，维持0.5～1 h，再返回到原呼吸机设置。无创通气时，应在患儿呼吸平稳给予鼻导管吸氧，根据患儿的耐受度，逐步延长鼻导管吸氧时间。并鼓励患儿双上肢负重活动，逐渐增加其活动量，来促进辅助呼吸肌的发育。在呼吸功能锻炼期间，应密切观察病情变化，一但患儿呼吸增快>10次/ min，心率加速>20次/ min[1]，应延长减低呼吸频率的时间或停止呼吸功能锻炼。呼吸功能锻炼应按时按计划进行，以保证患儿充足休息。
2.3加强营养支持
本组5例患儿术前均属轻度营养不良，加上机械通气时间长，膈肌抬高影响了消化吸收功能，因此患儿营养支持对疾病恢复尤为重要。
2.3.1有创通气时根据患儿的胃肠功能情况，选择静脉营养或肠内营养。胃肠功能差时选择静脉营养从中心静脉给予，专一通道，24小时输液泵维持，严格无菌操作，注意监测血糖变化。留置胃管，持续胃肠减压以减小腹压，避免加重膈肌抬高。本组2例患儿选择中心静脉营养，导管拨出后行导管尖端培养均无致病菌产生。
2.3.2胃肠功能良好时行肠内营养，通过鼻胃管给予，保持其通畅，Q3h回抽胃液观察消化情况，并注意有无腹胀。鼻饲后采取坐位及半卧位，以避免反流。本组2例患儿出现胃潴留、腹胀，及时给予胃动力药后明显好转。
2.3.3无创通气及鼻导管给氧时鼓励患儿进食，给予高蛋白质和高热能食物，如牛奶、豆浆、蒸蛋、肝末、肉末、鱼泥等，并注意维生素及无机盐的补充。
2.4心理护理
2.4.1患儿在ICU住院时间长，长期带管机械通气，易产生焦虑心理，出现躁动不安、与呼吸机对抗，甚至产生脱管现象。对患儿除言语安慰外，还可用手抚摸其头部，使其消除恐惧焦虑心理。
2.4.2加强关爱及时满足患儿的各种生理需求，使其产生信任感并得到母爱的替代。鼓励家长把患儿喜爱的玩具和物品带到医院，以减轻分离性焦虑，解除寂寞，积极配合治疗。
2.4.3非语言性沟通方式是和患儿沟通的一条主要途径，患儿的面部表情、动作、态度等都能提供重要信息，同样，医护人员的面部表情、动作、态度、语调等也会影响患儿的情绪和心理变化。
2.4.4做好患儿家长的心理护理，及时告知其父母患儿的病情。本组5例患儿在ICU住院后期增加父母探视次数，稳定了患儿情绪，促进其疾病康复。
3.小结
膈肌麻痹通常是指原因、部位明确的膈神经损伤造成的膈肌异常抬高。心脏手术后的膈肌麻痹主要是膈神经的物理损伤导致的。近年来文献报道婴幼儿的心脏手术0.5％～1.7％引起膈神经麻痹，有0.3％出现呼吸功能障碍，需要进行手术治疗[5]。膈肌麻痹主要影响呼吸，循环和消化系统的功能，导致膈肌、腹壁的反常呼吸运动及纵膈的摆动。膈肌折叠术可以加强膈肌强度，使胸腔基底及纵膈更稳定；缓解肺组织的压迫；加强肋间、胸廓周围及腹部肌肉的呼吸作用，从而缓解症状。术后保持呼吸道通畅，积极防治肺不张和肺部感染，减小腹压，加强营养，防治并发症，做好患儿及家长的心理护理，才能使患儿尽快恢复健康。
参考文献：
[1] 徐宏耀，吴信．心胸外科监护．北京：人民军医出版社，2001，26－35．
[2] 刘锦纷．小儿先天性心脏病治疗的新技术和新进展[J] ．临床儿科杂志，2005，23(12) ：839-840.
[3] 郭加强，吴清玉．心脏外科护理学．北京：人民卫生出版社．2003，554-556．
[4]丁文祥，苏肇伉．小儿心脏外科学．济南：山东科学技术出版社，2000，118．
[5] 孙衍庆．现代胸心外科学．北京：人民军医出版社，2000，646－689．
论文作者:彭婷
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/27
标签：患儿论文; 呼吸论文; 术后论文; 膈肌论文; 呼吸机论文; 功能论文; 心脏论文; 《健康世界》2016年第19期论文;