徐州市中医院 221000
摘要：目的：探讨超声微血管成像技术（SMI）评估颈动脉斑块稳定性的临床价值。方法：选取患有颈动脉斑块的患者100例，均对其进行二维（2D）、彩色多普勒（CDFI）及微血管成像（SMI）检查，观察斑块回声、大小、位置、彩色血流信号和超精细血流信号。结果：100例患者其中软斑50例，混合斑块32例，硬斑18例，软斑CDFI血流检出率为18%，SMI血流检查率为54%，差异有统计学意义（P<0.05）；混合斑CDFI血流检出率为4%，SMI血流检查率为15%，差异有统计学意义（P<0.05）；硬斑CDFI血流检出率为0，SMI血流检查率为0；而软斑和混合斑的SMI检出率差异没有统计学意义。结论：SMI技术较CDFI能够更好的显示颈动脉斑块内的新生血管，有助于颈动脉斑块稳定性的评估。
关键词：超精细血流 斑块 稳定性
脑梗死是造成中老年人群永久性残疾的重要因素。颈动脉硬化与脑卒中密切相关，研究[1-2]发现血管狭窄不是导致脑卒中的唯一原因，颈动脉不稳定斑块是引起脑卒中的重要原因，因此评价颈动脉斑块的稳定性意义重大。
动脉粥样硬化斑块内常出现病理性新生血管，新生血管与斑块稳定性有密切联系 [3]。评估斑块易损性的指标除斑块坏死核心大小、炎症细胞浸润数量及纤维帽厚度外，斑块内新生血管的密度也可能是衡量斑块稳定性的新指标 [4]，因此，动脉粥样硬化斑块内新生血管的评估成为临床医师关注的重点。
超微血管成像（Superb microvascular imaging，SMI）是新近出现的评价组织微血流灌注的方法，可以显示组织内的低速血流，该技术通过有效分离血流信号和重叠的组织运动伪像，保留最欣慰的低速血流信息，无需使用造影剂即可实现低速微小血管的可视化。
资料与方法
一、对象
2015年 3 月至 2016 年 2 月在徐州市中医院超声科检查的颈动脉斑块患者100例，斑块均为单发斑块，其中男性68例，女32例，年龄38～88岁，平均（60.3±11.3）。
二、仪器与方法
1常规超声检查方法：患者平卧位，颈后垫枕，向后仰，偏向检查对侧约45°，充分暴露颈部。行2D超声检查，记录斑块的回声、位置、斑块的长度及厚度。然后行CDFI检查，记录斑块内是否有血流信号、血管的数目，最后进行SMI检查，同样记录斑块内是否有血流信号、血管的数目。
2.斑块的分类标准 根据斑块回声图像的特点把斑块分为3 种类型：①软斑：斑块内回声低于血管壁回声，且后方无声影（包括溃疡斑）；②硬斑：斑块回声与管壁回声接或强于管壁，后方伴或不伴声影（包括钙化斑）；③混合斑块：斑块内既有强回声又有低回声，后方伴或不伴声影[4]。
三、统计学分析
应用 SPSS16.0 统计软件对结果进行分析，受检者的年龄、斑块大小及斑块弹性值均为正态分布计量资料，以 x±s 表示，比较采用两独立样本的 t 检验进行检验，计数资料比较采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
1.2D结果：本研究根据斑块回声图像的特点将斑块分为低回声斑块（软斑）50例，混合回声斑块（混合斑）32 例，强回声斑块（硬斑）18 例。
2 CDFI和SMI结果：18例硬斑因呈较强回声，使斑块后缘受声影遮挡，无法观察斑块内彩色血流的情况。50例软斑中CDFI观察到血流9例（18%），SMI检出新生血管27例（54%），见图1；32例混合斑块CDFI检出新生血管4例（12.5%），SMI检出新生血管15（47%）例，差异有统计学意义（P<0.05），且混合斑块中强回声内未检出新生血管，检出的新生血管都出现在低回声中。见表1，2。软斑与混合斑的新生血管SMI检出率没有显著性差异（P>0.05）。
讨论
动脉粥样硬化是导致心脑血管疾病最重要的危险因素，其中斑块的性质与心脑血管疾病发生关系密切。易损斑块是引起急性心脑血管事件的重要原因[5]。研究[6]表明，斑块内新生血管的管壁结构不完整，缺乏结缔组织和基底膜支撑，脆性大，易导致渗漏出血而增加斑块的体积诱发斑块内出血，进一步导致斑块破裂，导致脑血管疾病的发生。急性脑卒中的主要病理基础是易损斑块表面溃疡形成、破裂与糜烂而继发血栓形成和动脉管腔闭塞[7]，而与动脉粥样硬化导致的管腔狭窄程度并无显著相关性[8-9]。及早判断斑块的性质有助于预防和降低急性脑血管疾病的发生率和致死率。超声检查因其具有无创、简便易行和可重复等优点而成为诊断颈动脉斑块的首选影像学方法。
斑块内血管新生是指在原有的毛细血管基础上通过血管内皮细胞的增殖与迁移，从先前存在的血管处以芽生或非芽生的形式生成新的毛细血管的过程。血管新生存在于许多病理状态下，动脉硬化便是其中之一[10]。
本研究中二维彩超可以了解颈动脉斑块的大小、位置、回声以及是否对管径造成狭窄，CDFI和SMI可以显示管腔内血流充盈情况及斑块内部血流信号，显示斑块内部血流情况CDFI与SMI有显著性差异（P＜0.05）。
本研究中混合斑块中强回声内未检出新生血管，检出的新生血管都出现在低回声中，因此推测新生血管主要存在于低回声区，而低回声斑块是易损斑块，混合斑的易损性与混合斑中低回声区域所占比例有关，即低回声所占比例越大，新生血管越多，斑块越趋于不稳定。另外，本研究发现不同回声斑块SMI检查结果差异无统计学意义，提示低回声及混合回声斑块内均可能有新生血管，具有易损性。
常规彩色多普勒超声可以清晰显示颈动脉的管腔结构及血流动力学信息，是为临床医生所公认的诊断颈动脉疾病的首选的无创性影像学检查手段。鉴于血流、组织运动均会产生多普勒信号，常规彩色多普勒超声成像应用壁滤波器去除运动伪影与干扰的杂乱信号，这种处理方式将重叠在杂乱信号中的低速血流信息也滤掉了。对于颈动脉斑块内新生血管，这种微小血管的检测，常规彩色多普勒很难检测的到，而超声新技术微血管成像（SMI）测量的是低速血流，本研究SMI较CDFI显示斑块内新生血管有较大优势（P<0.05）。SMI技术在操作过程中需注意：①尽量保持探头稳定当探头相对于血管移动速度过大时，可能会引起运动伪像。②SMI检查过程中，移动速度尽量缓慢，动作轻柔。③SMI标尺设置一般选择1.3-1.5cm/s，标尺过高会使部分低速血流不能显示，标尺过低，会增加运动伪像。同时，钙化及纤维组织等在SMI条件下表现为强回声，与新生血管相似。由于SMI显示的为低速血流，随着探查深度的增加，其检查的敏感性可能会减低。深度是SMI探查的敏感度减低的原因之一。
本研究依然有将近一半的软斑和混合斑患者SMI未检出血流，可能的原因如下：①斑块内部没有形成新生血管；②由于SMI标尺范围约为1.3-1.5cm/s，部分新生血管内为极低速血流，SMI显示不敏感。
综上所述，SMI技术对评价颈动脉斑块内新生血管具有重要意义，尤其是部分不适于超声造影的患者。但尽管该新技术有无法取代的优点，但其空间分辨率和对比分辨率仍然有待提高，且超声图像显示的好坏与操作者的熟练程度有很大关系。虽然超声新技术在动脉斑块稳定性的诊断方面已有了长足的发展，但大多数仍处于初级阶段，仍然需要临床及超声工作者不断实践，以期超声可直接而准确地检测斑块稳定性，为临床诊断提供更可靠的依据。
参考文献：
[1] Fisher M，Paganini-Hill A，et al. Carotid plaque pathology：Thrombosis，ulceration，and stroke pathogenesis. Stroke，2005，36（2）：253-257.
[2]Feinstein SB. Contrast ultrasounds imaging of the carotid artery vasa vasorum and atherosclerotic plaque neovascularization. J Am.Coll Cardiol，2006，48（2）：236-243.
[3] 刘莹，宾建平. 新生滋养血管在动脉粥样硬化斑块进展中的作用. 中国动脉硬化杂志，2009，17（11）：954-956.
[4] Richardson PD，Davies MJ，Born GV. Influence of plaque configuration and stress distribution on fissuring of coronary atherosclerotic plaques. Lancet，1989，2（8669）：941-944.
[5] Von Birgelen C，Mintz GS，Sieling C，et a1. Relation between plaque composition and vascular remodeling in coronary 1esions with different degrees of lumen narrowing as assessed with three-dimensional intravascular ultrasound in patients with stable angina pectoris. Am J Cardiol，2003，91（9）：1103-1107
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[7] 陈韵岱. 冠状动脉易损斑块的识别. 心肺血管病杂志，2010，29（增刊）：7-9.
[8] Ridker PM. On evolutionary biology，inflammation，infection，and the causes of atherosclerosis. Circulation，2002，105（1）：2-4.
[9] Sharif F，Murphy RT. Current status of vulnerable plaquedetection. Catheter Cardiovasc Interv，2010，75（1）：135-144.
[10] Norrby K. In vivo models of angiogenesis. J Cell Mol Med，2006，10（3）：588-612.
论文作者:赵娟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第14期
论文发表时间:2016/8/30
标签：血管论文; 回声论文; 新生论文; 超声论文; 检出论文; 颈动脉论文; 多普勒论文; 《健康世界》2016年第14期论文;