（江苏省靖江市人民医院 江苏 靖江 214500）
【摘要】目的：探讨通过三种微创手术进行治疗复杂性上段输尿管结石的实际效果分析。方法：回顾性研究2011年1月—2017年10月93例复杂性上段输尿管结石患者：输尿管镜碎石术（URL组）38例，男24例，女14例；微创经皮肾碎石取石术（PCNL组）33例，男20例，女13例；后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL组）22例，男15例，女7例）。比较三组手术时间；平均住院日期；术后一周复查腹部平片或者CT以了解结石清除率；并发症情况。结果：URL组、PCNL组、RLUL组手术时间（min）为（44.5±8.1）、（68.2±10.2）、（86.5±11.4），两两比较，P均＜0.05；住院日期（d）为（4.4±1.8）、（9.2±2.1）、（8.9±1.9），并发症发生情况为2.6%、12.1%、9.1%，URL组在平均住院日期、并发症发生明显少于另外两组（P＜0.05），术后一周结石清除率为76.3%、84.8%、100%，RLUL组的术后一周结石清除率高于另外两组（P均＜0.05）。结论：URL组在手术时间、平均住院日期、并发症情况好于PCNL组、RLUL组，RLUL组术后结石清除率高，三种手术均安全可行、效果确切，临床可根据患者情况选择合理手术。
【关键词】三种腔镜技术；复杂性输尿管上段结石；临床效果
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0194-02
临床上，因上段输尿管独特的位置结构、结石的组成特性及患者的个体差异，导致处理复杂性输尿管上段结石的手术式法较多。本研究分析了三种微创技术：输尿管镜下钬激光碎石术（URL）、微创经皮肾碎石取石术（PCNL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）治疗复杂性上段输尿管结石的实际效果，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2011年1月—2017年10月复杂性上段输尿管结石患者93例，分别作微创碎石取石。URL组38例，男24例，女14例，平均年龄（45.24±2.70）岁。PCNL组33例，男20例，女13例，平均年龄（45.12±2.77）岁。RLUL组22例，男15例，女7例。平均年龄（45.57±2.45）岁。三组一般资料差异不显著。
1.2 方法
URL组：截石位，正确操作Wolf输尿管镜经尿道进入患侧输尿管内，找到结石后，用钬激光碎石，体积较大的结石予取石钳或者套石篮取出，并置双J管。
PCNL组：截石位后，膀胱镜或者输尿管镜下将F6输尿管导管逆行插入患侧上段输尿管或者肾盂内，留置导尿管，改为俯卧位，B超影像检查下穿刺患侧肾盏肾盂，见尿液流出，置入导丝，顺导丝方向扩张穿刺通道，留置薄壁鞘，直视下将输尿管镜插入肾盂，找到结石后用碎石，冲出洗碎石片，顺行置入双J管，通道内放入硅胶管压迫止血。
RLUL：全麻后，健侧卧位，在腋中线髂骨上作2厘米切口，自制气囊置入并充气600ml左右，建立后腹腔间隙。分别腋前、后线肋缘穿刺放置5mm、10mmTrocar，分别置入手术器械，第一个切口置入观察镜，以肾下极、腰大肌等作为标志，寻找肾盂、输尿管，明确结石位置，用无损伤钳对结石上段输尿管进行固定，于结石上段输尿管壁切开并完整取石，正确放入双J管，4-0薇乔缝线间断缝合输尿管切开处。
1.3 观察指标
比较三组手术时间；平均住院日期；术后一周结石清除率；并发症情况。
1.4 统计学处理方法
采用SPSS21.0软件统计，计量资料组间两两比较作t检验、计数资料作χ2检验，P＜0.05差异显著。
2.结果
2.1 三组微创平均手术时间、平均住院日期、并发症发生情况相比较（表1）
3.讨论
复杂性输尿管上段结石为临床泌尿外科常见病、疑难病，如不及时处理，长时间梗阻可导致输尿管息肉形成、炎性狭窄或者粘膜增生，最终肾积水、肾功能损害[1]。体外震波碎石（ESWL）因无侵入性、禁忌症少、经济方便，已经成为治疗结石重要手段，但结石残留比例高，需进一步处理甚至手术等情况，约40.2%的病例效果不理想[2]。随着泌尿外科微创技术进步及设备更新发展，URL、PCNL及RLUL三种常见微创技术治疗输尿管上段结石，并在临床上普遍开展，已经逐渐代替开放性手术。
URL通过人的自然通道进行手术碎石，无手术创口、出血很少、术后快速康复，是临床上治疗输尿管中下段结石的首先术式，其手术成功率高而并发症发生率低[3]。临床上，URL手术治疗上段输尿管结石手术中，因输尿管成角扭曲、结石下方息肉导致进境失败，结石或者碎石进入肾盂导致术后结石残留。随着技术熟练及设备改进，URL远期并发症发生率很低，本URL组38例中仅有1例出现尿路感染，远低于另外两组，有9例患者术后一周复查有结石残留，结石残留率23.7%，部分较大（直径大于5mm）的碎石片可结合ESWL击碎结石，促进排出。
PCNL是经皮穿刺建立通道，手术处理复杂性嵌顿性输尿管上段结石，尤其适用肾盂明显积水、输尿管远端狭窄、URL手术失败等病例，术中结石碎石取尽率高[4]。PCNL组一周后结石清除率84.8%，显著高于URL组的76.3%。PCNL术中穿刺虽损伤一部分肾实质，但有研究表明，肾穿刺对远期肾功能无影响，是治疗复杂性上段输尿管结石的有效方式[5]。缺点有大出血、感染性休克、肾脏周围重要脏器损伤可能，需注意术前严格控制感染，术中准确穿刺，动作轻柔等关键因素。PCNL组并发术后出血3例、感染1例，均予保守治疗，未再次手术或者血管栓塞处理。
RLUL治疗输尿管上段结石，需先建立后腹膜间隙空间，手术创伤较URL、PCNL大，建议在URL及PCNL失败后选择。手术关键在于寻找标志(腰大肌外缘)，输尿管附着于后腹膜，找到输尿管后向上分离至肾盂，在结石上方切开输尿管取石[6]。RLUL组结石清除率高，达100%，缺点是术后可能出现尿瘘，常规留置双J管，并保证位置准确可显著减少尿瘘发生率[7]。本PCNL组并发尿瘘1例，予充分引流后治愈，无需特别处理。
本研究表明，URL组在平均手术时间、平均住院日期、并发症情况明显好于PCNL组、RLUL组，RLUL组术后一周结石清除率最高，但手术创伤较大，手术要求高，不作为首选手术方式。三种手术均安全可行、效果确切，临床可根据患者情况选择合理手术。
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论文作者:刘欣,刘金华,姚宝庚,朱欧奇,陆志平
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：输尿管论文; 结石论文; 手术论文; 碎石论文; 上段论文; 术后论文; 复杂性论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;