南京市浦口区中心医院神经内科，江苏南京210000
摘要：目的：探讨脑分水岭梗死的临床治疗。方法：回顾分析本院自2010年1月至2014年12月收治的30例CWI患者的临床资料。结果：均给予纠正低血压，补充血容量，抑制血小板聚集，积极治疗原发病，按照1996年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效，基本痊愈15例，显著进步11例，进步4例。结论：CWI分为皮质前型、皮质后型及皮质下型。临床特点与其病变部位有关，皮质前型表现为以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍，可伴有精神障碍；皮质后型以偏盲最常见；皮质下型主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍。由于头颅CT及头颅MRI的特征性改变，使CWI在临床上与其他类型脑梗死更易识别。临床上对此类脑梗死应减少脱水药物的应用，注重病因治疗，积极纠正低血压，扩充血容量，如有老年高血压合并颅内外血管重度狭窄患者，应注意降压的调控，避免过度降压，老年人发生腹泻、脱水时应立即补液，保证有效循环血量，减少CWI的发生。
关键词：脑分水岭梗死；临床特点；治疗
脑分水岭梗死(cerebral watershed infarction CWI)是指脑内相邻的2条或3条动脉，由于管腔狭窄、闭塞等多种原因引起其灌注压同时降低，使灌注交接区发生严重局限性缺血而导致的梗死[1]。颅内外血管狭窄闭塞是导致缺血性脑血管病的重要因素，及时发现病因及有效治疗对CWI的预后有重要意义，现将本院2010年1月至2014年12月收治的30例CWI患者的临床资料总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例，其中男21例，女9例，年龄58~85岁，平均年龄71.5岁。静态起病20例，动态起病10例。发病前血压较平时下降者15例，病前腹泻8例，降压过度11例，发热12例，脾破裂2例。既往高血压25例，冠心病9例，糖尿病8例，高脂血症10例，短暂性脑缺血发作6例。
1.2 影像学检查
全部病例均行头颅CT或头颅MRI检查，头颅CT皮质梗死呈楔形低密度影，底边靠外，尖端朝内，皮质下梗死呈条索状或断线状低密度影，头颅MRI T1呈低信号，T2呈高信号。皮质前型：梗死发生于大脑前动脉ACA与大脑中动脉MCA皮质支的边缘带，梗死灶呈楔形，尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜面；皮质后型：梗死发生于大脑后动脉PCA与大脑中动脉MCA皮质支的边缘带，常位于颞顶枕交接区，梗死灶也呈楔形，尖端朝向脑室；皮质下型：梗死发生于ACA、MCA和PCA与深穿支的边缘带，梗死灶主要位于侧脑室体部外上方，半卵圆中心或放射冠，位置比基底核层面高，病灶呈串珠样或融合成条索状，也可呈前后走行的线状。本组合并腔隙性梗死23例，颈部血管彩超或TCD显示单侧颈内动脉闭塞4例，狭窄7例，大脑中动脉闭塞2例，狭窄8例，双侧颈内动脉狭窄2例。
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1.3 临床表现
皮质前型主要临床表现为：对侧偏身感觉障碍，对侧轻偏瘫，认知功能障碍，个别患者可有不完全性运动性语；皮质后型临床表现为：偏盲或象限盲，皮质型感觉障碍，不完全性感觉性失语，轻偏瘫少见；皮质下型主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍。本组病例均为急性起病，意识障碍3例，头痛10例，语言障碍10例，精神症状4例，偏瘫11例，偏身感觉障碍8例，偏盲6例。
2 结果
均给予纠正低血压，补充血容量，抑制血小板聚集，积极治疗原发病。按照1996年全国第四届脑血管病会议制定的标准评定疗效[2]，基本痊愈15例，显著进步11例，进步4例。
3 讨论
分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI) CWI是指脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的梗死，是脑内相邻2条或2条以上动脉供血的边缘带或交界区局限性缺血造成的梗死。一般可认为是：体循环低血压引起的血流动力学障碍；心外科手术、麻醉药与降压药使用不当；大脑在体循环中位置最高，对缺血最敏感，而分水岭区距心脏最远，又是动脉的末梢部位，故最易受体循环低血压或有效循环血量的影响；颈内动脉等主干大动脉的动脉粥样硬化斑脱落的微栓子进入分水岭大脑前动脉~大脑中动脉区较大的分支，阻塞交界区血管； C反应蛋白高，血管检查均有血管狭窄；TCD显示远端低灌注；特别是颈内动脉和大脑中动脉窄更常见[3]。 由于影像学的发展，头颅CT、头颅MRI的广泛应用，为本病的诊断提供有力的证据。老年动脉粥样硬化患者其血管舒张能力下降，自动调节上下限均上移，能适应高血压而不能耐受低血压，血压突然降低超过脑血管自动调节下限，脑血流量减少，由于脑边缘带的供血动脉是终末血管，因此更易发生缺血性改变。颅内外血管的重度狭窄或闭塞是分水岭梗死的另一常见原因，脑分水岭区域血管病理学特征性改变显示分水岭梗死主要是分水岭局部脑血流动力学紊乱的结果。颅内外血管狭窄或闭塞是脑分水岭区域血灌流量减少的最常见原因，颈动脉狭窄大于50%时，血管远端压力便会受影响[4]。
综上所述，CWI分为皮质前型、皮质后型及皮质下型。临床特点与其病变部位有关，皮质前型表现为以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍，可伴有精神障碍；皮质后型以偏盲最常见；皮质下型主要表现为偏瘫及偏身感觉障碍。由于头颅CT及头颅MRI的特征性改变，使CWI在临床上与其他类型脑梗死更易识别。临床上对此类脑梗死应减少脱水药物的应用，注重病因治疗，积极纠正低血压，扩充血容量，如有老年高血压合并颅内外血管重度狭窄患者，应注意降压的调控，避免过度降压，老年人发生腹泻、脱水时应立即补液，保证有效循环血量，减少CWI的发生。
参考文献：
[1] 孟庆伟.脑分水岭梗塞58例临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，9(29)：1074-1075
[2] 中华医学会第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.
[3] 黄伟，孟庆伟.脑分水岭梗死20例临床分析[J].基层医学论坛，2008，5(12)：459-460.
[4] 瞿学栋.脑分水岭梗死的CT临床研究[J].脑与神经疾病杂志，2002，10(2)：107-108.
论文作者:谭静静，夏成才，顾正华，李超
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：皮质论文; 动脉论文; 分水岭论文; 血管论文; 狭窄论文; 低血压论文; 头颅论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;