中南大学湘雅二医院 湖南长沙 410011
【摘 要】总结了中南大学湘雅二医院2017年1月~2018年6月DBS术40例的手术护理配合经验。熟练掌握微创DBS手术的配合要点，严格执行无菌技术操作，正确的保养及使用DBS高温器械和低温器械，是手术顺利完成，减少术后并发症的发生，手术成功的保证。
【关键词】脑深部电刺激；丘脑底核；帕金森病；DBS；护理
神经外科手术经过半个多世纪的发展，近几年，随着功能神经外科的迅速发展，脑深部电刺激术有成为帕金森病，特发性震颤，肌张力障碍等锥体外系统病治疗的首选趋势。中南大学湘雅二医院应用脑深部电刺激术（deep brainstimulation，DBS）治疗了一些肌张力障碍患者，取得了良好的治疗效果。现将DBS术手术护理配合介绍如下。
1.临床资料
本组患者40例，男5例，女35例。年龄25~61岁。根据病史、脑血管体征、心电图、X线心脏平片、脑电图确诊为帕金森病，特发性震颤，肌张力障碍等锥体外系统病。患者均在全麻下施行脑起搏器（DBS）手术治疗。手术过程顺利，术后患者恢复良好。
2 手术步骤
（1）病员入手术室，取平卧位，核对病人信息及手术部位，头部框架固定牢靠，保证患者呼吸、吞咽通畅。根据经验穿刺点（冠状缝前4cm，中线旁开4cm）画切口线，双侧均为“U”半弧形。需根据坐标再次准确定位。（皮肤及骨头上都用美兰做标记）（2）常规消毒铺巾，上两“耳环”，三方核对Y、Z值。铺巾，露出两“耳环”。上弧，三方核对X值。（3）安装微推进器（下端安装时距离为1横指），必须严丝合缝。将微推进器安装至弧弓上，必须保证弧弓上深度坐标对零，一般微推进器初始值为15mm（靶上15mm）[1]。（4）三方核对Ring及Arc值，确定左右无误，根据微推进器上五孔套筒定5点，核对穿刺点是否在之前所画的半弧形切口内，必要时修改切口划线。（5）NS20ml+罗哌卡因20ml局部麻醉满意后切开头皮至骨膜，帽状腱膜下切开，7号线悬吊皮瓣。十字切开骨膜，剥离到皮缘。（6）三方核对Ring值，根据微推进器上五孔套筒定5点，以此决定钻孔位置，必须准确无误，以备更换通道。（7）现予电钻钻一孔，再予14mm直径手摇钻扩孔，三方核对Ring值，确定各通道是否在骨孔内。（8）小针细线悬吊硬膜，暂不固定于骨膜（不打结）。（9）骨蜡彻底止血，电凝硬膜，十字切开硬膜到边，电灼使之退缩。确定中通道进针位置，软脑膜上环形烧灼。（10）
安装美顿力Leadpoint 脑深部微电极记录仪，用导线将电极与记录仪连接。
是否有记录充分的情况：出现STN核特征性的电信号：高背景信号上密集峰电位，同时引出与对侧上肢（腕关节、肘关节）、下肢（膝关节、踝关节）被动运动匹配的信号。记录出现典型信号的位置，确定电极植入位置。
（11）植入电极：记录充分，撤微电极，还纳针芯，微推进器调至电极置入位置，准备植入电极，予临时电刺激。评估症状改善程度和副作用，以确定理想的
电极位置。用DBS电极进行电刺激，进一步明确疗效和副作用。
（12）相同步骤植入另一侧电极。
（13）做左侧至右侧的皮下隧道，左侧电极线从皮下隧道引到右侧切口处，将左右两个电极线转换头插入保护管中，7号线固定。
（14）与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针后逐层缝闭左头皮切口
（15）安装电池：
右锁骨下胸肌表面浅筋膜造皮袋7×5cm备用，右耳后头皮纵行切开，颅骨磨出7878骨槽（注意不要磨穿乳突气房）。做皮下隧道连通上述切口，将电极转换头伸入内含无菌蒸馏水的5ml注射器内反复冲洗后纱布蘸干。确定电极转换头左右后，上相应的白色或透明颜色的连接套（遵循右白上的惯例）。注意千万勿接反。
电极插入延伸导线的电极结合帽里，保证一一对应，注意勿旋转。拧子顺时针方向拧紧。
连接套滑到电极上，4号线固定在连接套两端的凹槽里。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆注意勿用力打结伤及连接套或电极。
白色对应电池上方的接口，拧紧；透明色对应电池下方的接口，拧紧。（电池正面为上，勿接反！）
程控仪测量电阻、电流指标。
电刺激器植入右锁骨下皮袋，悬吊一针在浅筋膜上。（单极刺激 电阻＜2000Ω、双极刺激 电阻＜4000Ω）
导线盘在右侧切口下，勿打折。
（16）与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针后逐层关闭切口。
切口予无菌纱布覆盖，绷带包扎固定。术毕。
3 护理配合
3.1巡回护士配合要点
3.1.1术前访视 术前1天访视患者，了解其术前心情及各项检查的完成情况；向患者介绍手术过程、特点，耐心解答患者提出的各项问题，帮助和鼓励其正确面对手术，增强手术的配合性和依从性。
3.1.2室温管理 常规核对患者，患者入室后注意保暖，室温设置为23℃~25℃，湿度50%~60%，变温毯设置为38℃。
3.1.3静脉通道的建立 选择18号留置针于患者左足外周静脉通道。配合麻醉医生做好左足背动脉穿刺留置测压管、全麻诱导、气管插管等各项术前操作。
3.1.4体位管理（1）.因手术时间较长，患者入室前使用减压贴贴于骨隆突处，保护臀部、足跟、肩胛等部位，防止压疮。术前患者取平卧位，将头下垫一头圈，头偏向一侧。手术床上垫一中单用于包裹双上肢平放于身体一侧，即起到固定又保温的作用。注意保持功能位，加垫保护并固定好。固定时松紧度以容指为宜，不可太紧，以免长时间受压而造成血管、神经损伤及压疮发生。正常皮肤持续受压2h就可能引起不可逆的细胞变化，手术时间越长发生压疮的概率越大[3]。将电烙机负极板置于患者小腿肌肉丰富处。（2）.术中需要巡回护士帮助患者活动四肢，做屈膝屈肘，外展等活动，注意力度适中，不要发生坠床及骨折等情况发生（3）.术后及时观察局部皮肤，如有压红，及时按摩压红处皮肤，并于ICU护士进行交接班，以确保护理措施的连续性。
3.1.5仪器设备的摆放及使用（1）.术前，巡回护士将电烙系统置于手术床围，负压装置及测试系统至于手术床头侧，保证术者、助手都能有足够的操作空间。测试各仪器等性能，确保处于完好状态。麻醉机位于手术床左侧下方。[4]。（2）.手术开始时，连接好仪器设备。（3）.手术完毕后，特殊器械做到轻拿轻放，避免折成锐角，不用时不可与普通器械堆放，应该放在专用器械盒里面。
3.1.6术中配合（1）主动观察手术进展，及时提供不同型号的缝线或其他用物。使用人工电极时，与手术医生共同核对型号、有效期及灭菌效果，严格无菌操作，小心开启包装，动作轻柔，避免损坏电极。注意保暖，观察末梢循环。（2）严密观察生命体征变化及尿量尿色的改变，随时做好应对突发情况的急救准备，用药、输血严格执行查对制度。
3.2器械护士配合要点
3.2.1术前用物准备 除常规神经外科手术器械外，还应准备DBS特殊器械及神经外科电钻、各种型号的缝线等。
3.2.2术前认真检查及清点手术器械 手术器械是手术操作的基本工具，器械性能直接影响到手术操作乃至手术的成败[5]。与普通神经外科械相比，DBS器械较多且长、更精细，器械护士要熟悉每件器械的名称、性能、使用方法及时机。器械护士提前30分钟上台，整理台上用物，准备三个器械台，分别放置：普通神经外科手术器械、DBS特殊器械、布类单手术衣。仔细检查器械完整性，特别注意神经外科DBS器械的螺丝、胶粒等配件是否完整及性能是否完好。特殊器械与普通器械分开放置，防止相互碰撞造成损坏。与巡回护士认真清点器械、纱布、缝针。
3.2.3术中配合
3.2.3.1（1）植入电极前，器械护士应提前询问主刀医生电极型号，以便快速准确取用，节约时间。Stim-lock之base：整个过程中保证基座朝上，勿将两枚螺钉弄掉；放置方位：两螺钉与两耳平行放置，电极槽朝向后；上螺钉时注意需要一指稳住定中心工具；螺钉需拧紧，但拧过紧，可能损坏基座。（2）植入电极到位后，先旋紧DBS-holder上的白色旋钮，再取下电极上的位置卡。（3）电极插入延伸导线的电极结合帽里，保证一一对应，注意勿旋转。拧子顺时针方向拧紧，拧紧有响声后，最多只能再旋1/4圈，共4点。连接套滑到电极上，4号线固定在连接套两端的凹槽里。注意勿用力打结伤及连接套或电极。白色对应电池上方的接口，拧紧；透明色对应电池下方的接口，拧紧。（电池正面为上，勿接反！）
3.2.3.2手术配合（1）术中管理好电刀，电刀手柄不用时放置于电刀绝缘盒内，既保持术野周围整齐有序，又保证了电刀手柄的使用安全（2）在所有缝线打结时，器械护士协助浸湿缝线，以免由于医生手、线的干涩损伤血管引起出血，同时加快缝线的打结速度[5]。（3）.常规关闭切口，与巡回护士仔细清点器械、纱布、缝针后逐层关闭切口。
4.体会
神经外科DBS术是一项新技术。与传统开颅手术相比，它是在保证了与传统手术方式具有相同效果的前提下，尽量减少手术对病人的创伤及对机体内环境干扰的一种新的手术方法。具有切口小出血少、不损伤颅骨、恢复快等优点。但手术视野小，操作、器械、仪器多并相对复杂，对手术室护士的配合提出了更高的要求。巡回护士必须熟练掌握各种仪器的摆放位置及使用方法，保证其正常运转；器械护士熟悉各种器械，了解手术步骤，能够准确的传递器械，确保手术顺利完成。
参考文献：
[1]张华，石林，杨岸超等.帕金森及肌张力障碍患者丘脑底核脑深部电刺激术中的治疗靶点定位[J].山东医学，2017，（10）915-916
[2]易佳佳，李育.帕金森病住院病人跌倒原因分析及护理对策探讨[J].延边医学，2016，06（16）65-66.
[3]谢小燕，刘雪琴，周萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J].解放军护理杂志，2008，25（1）：21-23.
[4]刘顺琴，神经外科手术护理配合方法的改进[J].吉林医学，2009，16（5）：56-57.
[5]李美清，王晓丹，廖冰野，等.手术室贵重器械的管理实践[J].中华护理杂志，2010，45（8）：封3.
论文作者:张梅芳
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年4期
论文发表时间:2018/9/12
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