摘要：恶性胆道梗阻是由各种恶性肿瘤引起肝内和（或）肝外不同部位胆道狭窄或闭塞，造成胆汁流出障碍，引起梗阻性黄疸等全身症状的一类疾病。大部分患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术的机会，随着消化内镜技术的广泛开展，内镜治疗恶性胆道梗阻逐渐成为重要手段，本文就内镜下各种治疗方法作一综述。
关键词：恶性胆道梗阻；内镜治疗；综述
恶性胆道梗阻是临床常见病，主要由恶性肿瘤直接或间接压迫胆道，引起从肝内毛细胆管至胆总管下端的整个胆管系统发生的梗阻。由于该病临床多起病隐匿，早期患者常无特异性表现，一旦出现显性黄疸多为中晚期，且多数患者为高龄，常伴有多系统疾病，不能耐受外科根治性手术。此时有效地解除胆道梗阻，减轻患者痛苦，提高患者生存质量，延长患者的生存期成为治疗的关键。
目前临床上主要应用姑息性引流术来解除恶性胆道梗阻。朱晓丹[1]等通过对比分析经内镜逆行性胰胆管造影引流术（ERCP术）与经皮肝穿刺胆管/胆囊引流术（PTCD/PTGD术）治疗恶性梗阻性黄疸的临床疗效，发现两组术后腹痛、皮肤瘙痒等症状明显缓解，血清总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶水平均明显下降，认为ERCP术和PTCD/PTGD均为有效的姑息性治疗方法，但ERCP术并发症发生率低，且能明显提高患者生活质量，故ERCP术是失去手术机会或不愿手术的恶性梗阻性黄疸患者的首选治疗。近年来，内镜治疗在解除恶性胆道梗阻中越来越广泛，本文就内镜下各种治疗方法作一综述。
一、内镜下胆道支架引流术
内镜下胆道支架引流术主要分为两种，内镜下胆道塑料支架引流术（ENBD）和内镜下胆道金属支架引流术（EMBD）。塑料支架手术成功率较高，近期疗效尚可，且塑料支架价格低廉，再阻塞时可重新更换。但因为塑料支架的组织相容性较差，易诱发胆管炎的发生，塑料支架管径较小，支架置入过久后胆泥或肿瘤坏死组织易堵塞支架，造成引流失效。金属支架引流效果及通畅时间均明显优于塑料支架，但金属支架价格昂贵，一旦置入，除手术外任何其他方式都无法将其移除[2]。杨璐[3]等将395例恶性胆道梗阻患者按置入支架不同分为单塑料支架组（139例）、双塑料支架组（97例）、金属支架组（173例），观察三组的支架成功率、引流效果、早期并发症发生率及支架通畅时间。发现三组术后3天肝功能均有不同程度的改善；单塑料支架、金属支架置入的成功率（94.2%/93.6%）较双塑料支架置入成功率（82.5%）更高；金属支架通畅时间（187.19±46.59天）明显长于塑料支架（双塑料支架组：118.38±38.89天/单塑支架组：91.56±26.18天），且金属支架组并发症发生率（5.8%）较单塑料支架组并发症发病率（15.1%）低。所以对预计生存时间较长的患者应尽量选用金属支架。
尽管金属支架的通畅时间较长，但随着肿瘤组织的增长、胆汁淤积等原因，仍不能有效的解决支架阻塞的问题。近年来出现的覆膜支架可阻止肿瘤组织向支架网眼内生长，阻止胆泥淤积，延长支架的通畅时间。但仍存在肿瘤组织增长后从支架两端发生堵塞的问题，且覆膜支架易发生移位、滑脱，覆膜可阻塞胰管、胆囊管、小胆管等引流官腔发生胰腺炎、胆囊炎、胆管炎等并发症[4]。
二、内镜下放射性粒子植入
单纯支架置入只起到支撑引流的作用，并不能抑制肿瘤生长，因肿瘤组织生长引起狭窄、堵塞的概率达 20% ～86%[5]。125 I 粒子作为一种疗效肯定的低能放射粒子，已广泛应用于多种恶性肿瘤的治疗，实践证明它能有效抑制肿瘤的增长[6]。近年来，国内学者开始探索内镜下支架置入术与 125 I 粒子植入相结合治疗胆管恶性占位性病变，并取得了一定进展。罗开发[7]等将47例胰腺癌伴梗阻性黄疸患者分为胆汁内引流组（A组）、胆汁内引流联合125I粒子治疗组（B组）进行对比研究，发现治疗前及治疗后1个月，A组肿瘤体积呈增大趋势[（25.3±10.4）cm3/（29.9±10.2）cm3]，B组肿瘤体积明显减小[（53.0±17.7）cm3/（41.7±15.6）cm3]，A、B两组间肿瘤治疗前后体积变化分别为（4.6±2.3）cm3、（11.3±3.4）cm3，两组间肿瘤体积变化有统计学意义（P<0.01）；B组十二指肠梗阻出现时间较A组晚1.63个月；A组6、8个月的生存率分别为83.1%、21.9%，中位生存期为6.8个月，B组6、8个月的生存率分别为85.2%、50.1%，中位生存期为8.2个月，两者差异有统计学意义。ERCP胆道支架置入术联合125 I粒子放射治疗是一种新的治疗手段，结合了内镜与放疗的特点，充分发挥了二者的优势，但临床上尚缺乏大样本研究资料的支持。相信随着样本量的积累，内镜下胆管支架置入联合放射性粒子放射治疗有望成为恶性胆道梗阻的重要治疗手段。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
三、内镜下射频消融术
内镜下射频消融术主要是通过内镜下导入双频射频消融导管，对肿瘤组织进行射频消融，既可以杀死肿瘤细胞，又能避免胆管支架堵塞。于放置支架前或金属支架再梗阻时的治疗，但不适于已置入塑料支架后的患者[8]。
吴军[9]等对18例接受胆道支架联合腔内射频消融治疗的胆道恶性梗阻患者进行观察，术后2例出现胆管炎、2例胰腺炎，经对症治疗后均好转；黄疸明显缓解率为61%；随访期（2.0～15.4个月）内，3、6、12个月支架通畅率为87%、64%、25%；6、12个月生存期为67%、50%。内镜下射频消融术可延长支架通畅度，提高患者生存质量，延长生存期，但仍需大量研究来进一步探讨。
四、内镜下光动力治疗
光动力学治疗主要是通过给予吸收了光敏剂的病变部位适当波长的光照，使光敏剂被激活，产生具有细胞毒性的活性氧，从而破坏靶细胞器的结构和功能，引起靶细胞的凋亡和坏死[10]。在静脉注射光敏剂48小时后，将激光导光纤维经十二直肠镜插入胆管照射，会引起肿瘤物质坏死脱落，从而解除胆道梗阻。光动力学疗法对靶器官组织及损伤程度均具有可选择性，与手术、放化疗等常规治疗手段相比，可减少对正常组织的损伤[11]，与支架内引流联合应用可改善患者生存质量，有效延长支架的通畅时间及患者的生存期。但目前临床上常用的光敏剂Photofrin的杀伤深度只有4-6mm，难以达到最佳治疗效果，因此，临床迫切需要穿透力更强、肿瘤杀伤力更大的光敏剂及光源[12]。
五、内镜治疗基础上联合中药治疗
尽管目前ERCP技术日渐成熟，通过高选择性插管的成功率缩短了操作时间从而避免了一些并发症的发生，但其并发症仍是不可忽视的[13]。如何减少术后并发症成为关键问题。近年来，中药在恶性胆道梗阻中的应用逐渐受到人们的关注。恶性胆道梗阻属于中医“黄疸病”范畴。目前认为，黄疸病是由于肝郁气滞，肝胆湿热，气血瘀滞，胆汁瘀积，结聚而成石，致使“中清之腑”成为不清之腑，气机运行不畅而郁积肝胆，治疗以泻热、疏肝、利胆、利小便为主[14]。但由于肿瘤等有形之邪导致的黄疸病，利小便、泻热等方法难以达到理想效果，需配合手术或引流等方式去邪，以解除梗阻，在此基础上辨证施治才能获得良好的治疗效果。王朝荣等[15]用对35例恶性胆道梗阻患者互补性的联合应用ERCP和PTCD术置入胆道内支架，同时配合黄连温胆汤加减，结果显示，治疗1周后病人黄疸明显消退，总胆红素水平下降>50%，总胆红素平均值从276μmol/L降到104μmol/L，同时肝功能有相应的恢复。
综上所述，作为一种微创技术，内镜下胆管引流术具有创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后生活质量高等优点[16]。但内镜下单纯支架置入术并不能明显提高患者的生存率，要采取更为积极的措施以最大限度地延长患者的生存期。内镜下射频消融术、内镜下放射性粒子植入、内镜下光动力疗法及内镜联合中医中药等多种治疗方法的应用，为恶性胆道梗阻的治疗提供了更为广阔的前景。
参考文献
[1] 朱晓丹，陈卫刚等.恶性梗阻性黄疸不同姑息治疗方法疗效观察[J].中国内镜杂志，2015，21（04）：371-374.
[2] 赵冬梅，蒋丹娜等.塑料与金属胆管支架的材料特征及其生物相容性[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15（08）：1463-1466.
[3] 杨璐，聂占国等.内镜下放置不同胆道支架治疗恶性梗阻的疗效比较[J].西北国防医学杂志，2015，36（12）：778-781.
[4] 张燕宁，黄晓俊.恶性胆道梗阻的内镜下治疗进展[J].国际消化病杂志，2013，03：145-148+154.
[5] 游洋，常钢，孟凡吉． 胆管支架置人联合碘 － 125 粒子腔内照射治疗恶性梗阻性黄疸的临床应用［J］． 西安交通大学学报，2007，28（4）：76 －77．
[6] Van BerkeI AM，Huibregtse IL，Bergman JJ，et al． A prospective randomized trial of tannenbaum － tvpe teflon － coated stent8ed stent versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction［J］． Eur J Gastroenterol Hepatol，2004，16（5）：213－217．
[7] 罗开发，苏璇，蔡逢春，李闻.胆汁内引流联合~（125）I粒子治疗伴有梗阻性黄疸的胰腺癌[J].胃肠病学和肝病学杂志，2014，23（04）：452-455.
[8] 潘涛，刘兆玉.射频消融术治疗恶性胆道梗阻研究进展[J].中国医学影像技术，2014，30（06）：930-933.
[9] 吴军，潘亚敏，王田田等.胆道支架引流联合腔内射频消融治疗胆道恶性梗阻[J].第二军医大学学报，2013，34（03）：257-260.
[10] 李黎波，李文敏，项蕾红等.光动力疗法在中国的应用与临床研究[J].中国激光医学杂志，2012，21（05）：278-307.
[11] 韩瑞，曹景玉，江涛等.血卟啉光动力对人胆管癌细胞转移潜能影响试验研究[J].中华肿瘤防治杂志，2014，21（2）：113-117.
[12] 李志原，李小祺，崔培元.不可切除肝门胆管癌的光动力学治疗现状[J].中国肿瘤临床，2016，43（16）：735-738.
[13] 杜瑜.ERCP术后常见并发症的防治研究进展[J].中国医药指南.2013，14：477-479.
[14] 何军明，黄有星，仇成江，等.中医理念在梗阻性黄疸治疗中的应用[J].辽宁中医药大学学报，2011，（01）：85-86.
[15] 王朝荣，王爱东，方哲平，等.胆道内支架术结合黄连温胆汤治疗晚期恶性胆道梗阻[J].中国中西医结合外科杂志，2006，02：107-109.
[16] 刘允怡.微创的理念和腹腔镜及其它微创手术在肝胆胰脾的应用.中华肝胆外科杂志，2006，12：149-150.
论文作者:王婷婷,林一帆2通讯作者
论文发表刊物:《航空军医》2017年第23期
论文发表时间:2017/12/29
标签：支架论文; 胆道论文; 胆管论文; 黄疸论文; 肿瘤论文; 患者论文; 内镜下论文; 《航空军医》2017年第23期论文;