关键词：血小板输注；非免疫因素；免疫因素
成分输血是现代临床输血技术的发展趋势，随着成分输血技术的进一步发展与推广，血小板输注已被广泛应用于临床，而血小板输注无效指的是患者在俩次输注足够剂量的血小板后没有发生适度反应，即临床出血表现未见改善，血小板计数未见明显增高，有时反而下降；输入的血小板在体内存活期很短，校正血小板计数增加值（CCI）和血小板回收率（PPR）未能达标等[1]。近年来越来越多的学者发现血小板输注无效风险的发生，不仅会延误患者病情，加重患者家庭以及社会的经济负担，同时也导致血小板资源的浪费[2]。为了让有效的血小板在临床上得到合理的应用，降低血小板输注无效率，本文主要对进年来国内外研究的血小板输注无效的原因分析综述如下。
1 血小板制剂
目前国内的血小板采集主要有手工法与血细胞分离机单采法。手工制备的血小板混入的白细胞与红细胞较多，其中手工分离方式受外界影响较大，对操作人员的技能要求较高；且随机误差较多，从而进一步影响血小板质量。而单采血小板是对血小板进行标准化、机械化分离操作，明显增加血小板分离的精确程度，同时防止操作人员发生交叉感染[3]。血小板制剂分为浓缩血小板( platelet concentrates，PC)和单采血小板( single-donor plateletapheresis，SDP) 2 大类，PC主要是采用白膜法或富血小板血浆法从采集的全血中经手工或仪器分离制备，可做多人份的汇集处理，还可往其中加入血小板添加液( PAS) ，并做病毒灭活处理( 如采用核黄素加紫外光照射) ; SDP 主要是以全自动仪器采集自献血者的血小板成分，由于SDP 是利用全自动血液成分分离机与全封闭的一次性使用离心式血液成分分离器配合采集出的血液成分，因而该制剂不仅血小板纯度(数量) 高，白细胞及红细胞混入量低，能够有效避免血小板输注无效（HLA 免疫反应和非溶血性发热输血反应），在临床上得到了广泛的应用。据估计，国内临床用量＞95%血小板制剂为 SDP[4]。
2 非免疫因素
血小板在制备、保存和运输过程中的操作不当可损害血小板的质量，导致输注效果不佳。如采集血小板的数量不足、离心损伤、不合适的保存温度和振荡频率等都影响血小板质量。另外在血小板保存、冷冻、复苏过程中，血小板被活化，导致血小板制剂本身的质量在临床应用中部分无效[5]。
发热、感染致使败血症是 PTR 的独立危险因素，其作用机制是使机体产生白细胞介素、肿瘤坏死因子等致热源，激活单核-巨噬细胞系统，导致致敏血小板遭到破坏。合并重症感染的患者，血小板的破坏及输注无效可能与细菌和代谢物的免疫刺激作用 、细菌内毒素的直接损害 、巨核细胞成熟障碍等因素有关，其中细菌 、病毒感染导致PTR的风险更大[6] 。
脾肿大，脾脏本身就是血小板被破坏的部位，当脾脏增大后，血小板的破坏也就随之增多，进而导致PTR发生，输注血小板的疗效就越差[7]。
存在活动性出血或弥散性血管内凝血（DIC）的患者，出血过程中血小板在不断丢失，而止血的过程又需要大量消耗血小板，可能会导致PTR。DIC以病理性凝血酶过度生成和产生大量微血栓为特点，输注的血小板大量被消耗而形成微血栓，导致PTR 。
水杨酸 、吲哚衍生物等非甾体类解热镇痛抗炎药物，因破坏血小板的功能 、结构而导致 PTR 。青霉素、链霉素、两性霉素和某些头孢类抗生素等可共价结合到血小板膜蛋白上，诱导药物特异性抗体的免疫应答，导致PTR 。 需要输注血
小板的多为血液系统肿瘤患者，其中大部分需要长期大量使用化疗药物，化疗
药物可毒害细胞 、抑制骨髓，但不同的化疗药物导致PTR的途径不同，环磷酰胺通过抑制巨核祖细胞而减少血小板的产生，烷化剂通过线粒体依赖导致血小板凋亡并降低血小板寿命[8]。
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骨髓移植中造血干细胞移植被认为是发生PTR 的危险因素，移植后造血细胞处于恢复阶段，可能发生类似于免疫个体的自身免疫性疾病，导致血小板自身抗体增加，发生PTR。不同来源异基因造血干 细胞移植其PTR发生率也不同[9] 。
3 免疫因素
免疫因素是指患者体内存在的抗血小板抗体 （包括 ABO、HLA或 HPA 抗体） 能和表达相应抗原的血小板结合即致敏血小板，从而加速血小板在体内被血液循环系统清除，导致血小板输注无效。
免疫因素中以HLA抗体最为常见临床发生率约为70～80％，其次为HPA抗体临床发生率为10％。血小板的细胞膜上存在有HLA-A与HLA-B两个位点抗原，另外血小板的特异性糖蛋白的阳性表达于PTR的发生也具有不容忽视的作用，其中以抗GPIIb／IIIa的自身型抗体为主[10]。
血小板表面携带血小板特异性抗原（HPA）、人类白细胞抗原（HLA）等多种抗原，其中 HLA 抗原的同种免疫反应是发生PTR 的主要原因。目前临床主要通过预防同种免疫来预防PTR的发生，尤其是 HLA 的免疫。由于HLA抗原在红细胞、血浆、白细胞以及血小板内均存在，因此患者接触 HLA 抗原的几率较大,多次输血的患者反复受到外来抗原的刺激，发生同种免疫反应的几率较大，从而产生免疫性抗体，从而引起 PTR[11]。
红细胞血型抗原。血小板膜上的红细胞血型抗原包括 ABO抗原、 抗原、 抗原等，其中以 ABO 抗原是为重要。主要有两种情况:一方面患者体内抗 -A 或抗 -B (lgM 或 lgG )与输入的血小板表面A或B 抗原相互作用，致使血小板破坏或寿命缩短。另一方面患者体内可溶性的 ABH 血型物质可与输入监小板所含的抗 -A或抗 -B 结合形成免疫复合物，免疫复合物再与血小板 Fc受体结合，介导血小板破坏[12]。
4 结语
随着临床输血的发展，血小板供需矛盾日益突出，为使宝贵血小板资源得到最大程度地合理使用，尽最大可能避免输注无效或输注效果不理想情况的发生，应根据患者临床表现和免疫史权衡利弊有选择性地同型输注或相容性输注血小板，选择适合的血小板制剂，将免疫因素引起的 PTR 降至最低，同时尽量去除非免疫因素的影响，特别对伴发感染、脾肿大及活动性出血者应给予高度重视。
参考文献
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论文作者:蒋天逖,周伯林
论文发表刊物:《总装备部医学学报》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/25
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