邯郸市第一医院心内四科 河北邯郸 056001
【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0832-01
患者老年男性72岁，主因间断黑矇一个月入院。查体未见阳性体征。入院后查心电图示（图1）：窦性心律，心率 78 bpm， PR 间期 200ms，QRS波群时限 132ms， V1 导联呈 rSR’形，QRS电轴 左偏。心电图诊断：一度房室传导阻滞，右束支 + 左前分支阻滞。患者间断出现黑矇，查24小时动态心电图示：间断出现2：1房室传导阻滞，心率骤减，导致患者间断出现黑矇。患者行心内电生理检查示（图2）：AH间期正常，HV间期延长，表明一度房室传导阻滞部位不在房室结。图3示：体表心电图为 2:1 房室阻滞，希氏束电图中 A波之后跟随着H 波，H 波后出现心室 2:1 不跟随，说明心房冲动经房室结下传到希氏束正常，传导阻滞发生在希氏束以下水平，因患者存在完全性右束支传导阻滞+左前分支阻滞，故导致房室2:1 阻滞的部位应为左后分支阻滞所致。
讨论：三分支阻滞临床多见，为右束支、左前分支和左后分支均发生不同程度的传导障碍。因阻滞程度及部位不同，心电图表现多样。三分支阻滞可分为完全性三分支阻滞及不完全性三分支阻滞，完全性三分支阻滞是指三分支均为完全性阻滞时，心电图将表现为完全性房室阻滞。如果三分支中有1支或2支属于不完全性阻滞时，称为不完全性三分支阻滞。本例患者为不完全性三分支阻滞。
不完全性三分支阻滞有以下 4 种心电图表现：①右束支和左前分支阻滞伴有 PR 间期延长或间歇性QRS波群脱落；② 右束支和左后分支阻滞伴有PR 间期延长或间歇性QRS波群脱落； ③分支型左束支阻滞伴有 PR 间期延长或间歇QRS波群脱落；④交替或间歇出现右束支、 左前分支阻滞和左后分支阻滞。该患者为右束支阻滞+左前分支阻滞伴PR间期延长并间断出现QRS波群脱落，属于不完全性三分支阻滞。
房室结阻滞与三分支阻滞有时较难鉴别，但通过多次记录心电图，如果发生心电图传导阻滞在不断变化，有时可以帮助我们明确诊断。 （1）如果心电图交替或间歇出现右束支阻滞，左前分支阻滞和左后分支传导阻滞时，可以肯定诊断为三分支阻滞。（2）多次心电图存在两个固定的分支阻滞，表明已经存在不可逆的双分支阻滞，如果心电图再出现一度、二度或高度房室阻滞时，肯定为另一分支阻滞所致，可诊断为三分支阻滞。（3）心内电生理检查是鉴别三分支阻滞一种可靠的方法。例如本例患者体表心电图为 2:1 房室阻滞，而心内电生理检查示希氏束电图中A波之后均有H 波，表明房室结下传到希氏束正常，H 波后 2:1 V波不跟随，说明传导阻滞发生在希氏束以下水平，患者原就存在右束支及左前分支阻滞，因此发生阻滞部位应为左后分支。
从本例患者的心内电生理检查我们可以看出，三分支阻滞患者心脏传导系统发生病变部位较低，一旦发生完全性三分支阻滞，患者将会发生晕厥或阿斯综合征，出现灾难性的后果，故我们应充分重视尚无症状的三分支阻滞患者。
论文作者:柴巧英
论文发表刊物:中医学报》2015年9月
论文发表时间:2015/10/21
标签：分支论文; 完全性论文; 房室论文; 间期论文; 心电图论文; 患者论文; 发生论文; 中医学报》2015年9月论文;