【摘要】目的：探讨环磷酰胺(CTX)联合糖皮质激素治疗IgA肾病(IgAN)的疗效和安全性。方法：选择我院2015年1月-2016年1月期间收治的IgA肾病患者60例，分别采用环磷酰胺加激素治疗(CTX组)及大剂量糖皮质激素治疗(激素组)各30例，对治疗前和治疗后12个月时的相关指标变化进行疗效评价。结果:两组患者经治疗治疗12个月时的24h尿蛋白定量、收缩压、舒张压均较治疗前显著下降(P<0.05)，血清白蛋白水平较治疗前显著升高(P<0.05)，12个月时的eGFR较治疗前显著上升(P<0.05)。治疗12个月时环磷酰胺组的总有效率明显高于激素组(P<0.05)，而完全缓解率和部分缓解率的差异两组无统计学意义(P>0.05)。结论:环磷酰胺联合激素治疗IgA肾病安全、有效，可在临床推广应用。
【关键词】IgA肾病；环磷酰胺；激素；疗效评价
【中图分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）26-0096-02
IgA肾病是一免疫病理学诊断名称。主要特征为在免疫病理中显示单纯IgA或以 IgA为主的免疫球蛋白呈块状或分散的粗大颗粒状在肾小球弥漫沉积。临床主要表现为血尿、不同程度的蛋白尿、高血压和肾功能损害。该病是导致终末期肾脏病的常见的原发性肾小球疾病之一[1]。通过临床治疗有效降低蛋白尿，控制血压，减少肾组织进一步损伤。选择我院2015年1月-2016年1月期间收治的IgA肾病患者60例临床采用环磷酰胺联合糖皮质激素治疗的临床治疗 方法进行分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组收治的IgA肾病患者60例，男28例，女32例，年龄16～64岁，平均年龄为(32.5±10.8)岁。尿蛋白定量≥1.0g／d，且血肌酐<250μmol／L。其中CTX加激素治疗组(CTX组)30例，治疗前蛋白尿（2.2±1.4）g/24h,白蛋白36.5±6.8g/L,eGFR(55.2±22.3)ml/min.173m2，收缩压131.5±27.8mmHg，舒张压84.8±16.2mmHg。单纯激素治疗组(激素组)30例，治疗前蛋白尿（2.3±1.2）g/24h,白蛋白38.2±6.5g/L,eGFR(88.5±33.0)ml/min.173m2，收缩压129.5±19.5mmHg，舒张压82.5±13.3mmHg。
1.2 方法
糖皮质激素联合CTX治疗，泼尼松0.5～lmg／kg/d，据24小时尿蛋白变化4～12周后缓慢减量，最后以5～10mg／d维持，总疗程1年至一年半，同时加用环磷酰胺0.4～0.8g／m，同时给予适当水化，总累积量6～8g。单纯激素组：口服泼尼松治疗，起始剂量为lmg/kg·d(最大剂量60mg／d)顿服，8周后逐渐减量，总疗程不少于一年。
1.3 疗效判定标准
完全缓解(CR)：至随访6个月结束时，24h尿蛋白定量<0.39，肾功无异常，血白蛋>359／L，尿蛋白定性阴性。部分缓解(PR)：24h尿蛋白定量较治疗前基础值下降>50％且肾功能稳定(血肌酐较治疗前基础水平上升<20％)。未缓解(NR)：24h尿蛋白定量下降程度小于治疗前基础水平的50％或血肌酐较基础水平上升>20％。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理。计量资料采用x-±s，计数资料用构成比或百分率表示。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆P＜0.05表示差异有统计学意义，P＞0.05表示差异无统计学意义。
2.结果
两组治疗后12个月时的各项指标为：环磷酰胺组蛋白尿（0.5±0.5）g/24h，白蛋白42.7±3.5g/L，eGFR(77.3±38.3)ml/min·173m2，收缩压117.5±13.5mmHg，舒张压73.5±8.5mmHg。激素组蛋白尿（0.4±0.5）g/24h，白蛋白47.1±6.9g/L，eGFR(87.3±34.3)ml/min·173m2，收缩压107.9±30.5mmHg，舒张压69.5±18.5mmHg。两组2h尿蛋白定量、收缩压、舒张压均较治疗前显著下降(P＜0.05)，血清白蛋白水平较治疗前显著升高(P＜0.05)。CTX组治疗12月时的eGFR较治疗前上升更明显，且有统计学差异(P＜0.05)。激素组治疗12月时的eGFR较前上升与治疗前比较也无统计学差异(P＞0.05)。
3.讨论
通常于上呼吸道感染、消化道急性感染及其他细菌、病毒感染后(数小时～72h内)即出现肉眼血尿，持续数小时到数日，通常少于3d；有时伴肌肉痛、尿痛、腰背痛、低热等全身症状。青少年病人常见[2]。肉眼血尿发作后，尿检红细胞可消失，也可转为持续镜下血尿。肉眼血尿可因感染而反复发作，少数人可伴有急性肾炎综合征表现；可有高血压、血肌酐及尿素氮升高。严重者还可发生急性少尿性肾衰，常可逆。IgA肾病病人多数表现为轻度蛋白尿，24h尿蛋白定量<1g。少数病人出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。肾活检结果可表现为系膜增生性肾小球肾炎。根据病理变化程度不同分为轻、中、重度系膜增生性肾炎。
由于IgA肾病急性发病往往在感染后出现，因此积极预防和控制感染是预防和治疗本病的基础。有明确病灶者应及时祛除。如：扁桃体摘除、龋病牙拔除是积极主动的治疗。IgA的肉眼血尿常常由于粘膜刺激(咽喉、胃肠道炎症)而加剧[3]。可以认为是IgA系统对感染或食物抗原的过度反应。34例反复感染病人手术祛除病灶后表现，蛋白尿及血尿减轻，血清IgA水平降低，肾功能无明显受损。对那些因扁桃体炎而反复出现肉眼血尿的病人，应推荐扁桃体切除。肾炎病人往往有全身和肾小球内高血压，而高血压是促进肾小球病变进展和恶化的主要因素，积极控制血压可有效地改善肾小球内高压，延缓肾功能恶化。防止胃肠道抗原侵入,由于胃肠道抗原入侵机体产生免疫反应致病者为数不少，因此有明确食物抗原过敏者应严格避免接触，防止复发。一般IgA肾病病人饮食无特殊要求，如有明确食物抗原过敏者应严格避免接触。当肾病综合征时，病人常伴胃肠道粘膜水肿，消化吸收功能减退，此时应进食易消化、清淡及半流质饮食。
糖皮质激素在IgA肾病的治疗中是有效的，尤其是当IgA肾病病人有肾病综合征范围的蛋白尿时疗效更为突出。选择大剂量甲泼尼龙冲击，同时并用其他免疫抑制药治疗。糖皮质激素对于IgA肾病肾脏病理改变轻微的大量蛋白尿及肾病综合征病人效率可达70％左右。辅以其他免疫抑制药，其余30％中的部分病人尿蛋白也可完全阴转。根据循证医学统计，在肾脏病理形态改变较轻微，蛋白尿2～3g／d。肾功能肌酐清除率(Ccr)>70 ml／min的病人，可以短期小剂量(1mg／kg隔日，×4～6个月)，也可以长期治疗(12～36个月)。治疗后10年显示，不仅可以减少蛋白尿，同时对肾功能有保护作用。
环磷酰胺作为一种免疫抑制药，可与糖皮质激素联合应用于IgA肾病伴大量蛋白尿者。环磷酰胺、双嘧达莫和小剂量华法林联合应用可用于以系膜增生为主的IgA肾病。为一烷化剂，具有双烷基，可以与各种亲核的成分形成共价键对其进行烷基化。此类药物主要作用于分化相的细胞，与DNA交联，抑制DNA的复制。B淋巴细胞是其主要作用对象，增生程度中度受抑，分化明显阻遏，免疫球蛋白的分泌明显抑制，导致抗体水平下降。也可作用于T细胞，干扰细胞释放炎症介质，并抑制纤维形成。此类药物单独用于治疗NS疗效不及糖皮质激素，但在“激素依赖”和“激素抵抗”者与糖皮质激素联合治疗有较好的效果。
【参考文献】
[1]彭鲲，洪大情，邹玉蓉，等.环磷酰胺联合糖皮质激素治疗IgA肾病的临床研究[J].西部医学，2013，25(10):1467-1470.
[2]陈亮亮，乐璟云，钟佩君，等.霉酚酸酯联合糖皮质激素与环磷酰胺联合糖皮质激素治疗急进性肾炎疗效对比分析[J].中国实用内科杂志，2016(6):465-468.
[3]方静，卓莉，李文歌，等.糖皮质激素和环磷酰胺治疗IgA肾病疗效及相关因素分析[J].国际泌尿系统杂志，2012，32(4):451-454.
论文作者:宋丽
论文发表刊物:《心理医生》2017年26期
论文发表时间:2017/10/30
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