四川省宜宾市第二人民医院 644000
摘要：近年来，随着我国工业化进程的加快，大气污染加重，引起人体肺功能、呼吸道反应性、免疫系统的变化，增加了支气管哮喘(以下简称哮喘)患者对抗原的敏感性，增加了哮喘的发病率并使其症状不典型。目前世界上约有1．5亿以上的哮喘患者。哮喘的发病极为复杂，外界环境中的变应原、支配气管平滑肌的神经―受体之间的失衡、细胞和体液免疫调节功能异常和遗传因素等均参与其发病机制，近年来哮喘发病机制的新理论呼吸道炎症已被大家所接受。支气管哮喘是一种过敏性疾病，多数在年幼或青年时发病，并在春秋季或遇寒时发作。哮喘发作时来去较快，且以呼气性困难为特点，哮喘停止后如同正常人一样。但如反复发作，不能缓解，可发展为肺气肿、肺心病。本文通过对26例重度支气管哮喘的成功救治和护理，着重阐述在护理过程中如何进行系统的临床观察及对症护理。重症支气管哮喘是指哮喘发作引起严重的呼吸困难、缺氧和(或)CO2潴留，甚至死亡。有部分病例由于病情演变迅速，在短时间内(几个小时甚至几十分钟)发展为呼吸衰竭。我院2012年7月～2012年12月治疗26例哮喘危重发作患者，对其护理中笔者体会到恰当的护理至关重要，是提高临床重症支气管哮喘抢救成功率的关键。
关键词：支气管；护理；哮喘；环境；理论
前言
支气管哮喘是北方常见的呼吸道疾病，一般经治疗均可较快缓解，但少数哮喘发作严重，可达1g～2d，称为重症哮喘，该症是危及生命的内科常见急症之一，如果控制不及时可合并酸中毒、肺不张自发生性气胸等，使病情加重，导致恶性循环，引起呼吸衰竭甚至死亡[1]。本文就哮喘的辅助检查及其特异性监测方法概述如下。
材料与方法
1、 材料收集和临床资料
1.1一般资料
本组男15例，女11例；年龄15～32岁；发病年限最短半年，最长28年；病史、症状、体检及有关辅助检查和血气分析均符合重度支气管哮喘的诊断标准[2]。
1.2治疗及预后
入院后经病情观察、心理护理、氧疗、气雾剂使用、饮食、机械通气等对症处理，25例经治疗痊愈，1例死亡。其中，8例接受机械通气的患者，7例3 d内成功拔管，1例死于多器官功
2 、哮喘的辅助检查
2.1血常规。红细胞及血红蛋白大都在正常范围内，如合并有较长期而严重的肺气肿或肺源性心脏病者，则二者均可增高。白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，如有感染时则相应增高，嗜酸粒细胞一般在0．06以上，可高至0．30。
2.2 痰的表现。痰多呈白色泡沫状，大都含有水晶样的哮喘珠，质较坚，呈颗粒样。合并感染时痰呈黄或绿色，较浓厚而黏稠。咳嗽较剧时，支气管壁的毛细血管可破裂，有痰中带血。显微镜检查可发现枯什曼螺旋体及雷盾晶体。如痰经染色，则可发现多量的嗜酸粒细胞，对哮喘的诊断帮助较大。合并感染时，则嗜酸粒细胞数量降低，而代之以中性粒细胞增多。脱落细胞学检查可发现有大量柱状纤毛上皮细胞。一般哮喘患者的痰液中，并无致病菌发现，普通细菌以卡他细菌及草绿色链球菌为最多见。
2.3 血液的化学变化。哮喘患者血液中电解质都在正常范围以内，即使长期应用促皮质激素或皮质激素后，亦无明显细胞外液的电解质紊乱现象。血中的空腹血糖、非蛋白氮、钠、钾、氯、钙、磷及碱性磷酸酶等均在正常范围以内。
2.4 动脉血气分析。一般哮喘患者轻、中度发作时PCO2偏低，PO2多在正常范围，pH>7．45。
2.5 X线检查。在无合并症的哮喘患者中，肺部X线片都无特殊发现。有X线变化者多见于外源性经常性发作的儿童哮喘患者，如肺野透亮度增强，支气管壁增厚，肺主动脉弓突出，两膈下降，窄长心影，中部及周围肺野心血管直径均匀性缩小，肺门阴影增深等。在中部和周围肺野可见散在小块浓密阴影，在短期内出现提示肺段短暂的黏液栓阻塞引起的继发性局限性肺不张。
2.6 纤维光束支气管镜检查。纤维光束支气管镜检查目的在于鉴别或检查支气管内的病变，以明确哮喘的原因。哮喘缓解期，纤支镜内可见其黏膜有炎性反应；发作期，则见黏膜水肿，分泌液黏稠，附着管壁，不易去除。伴有感染时，则呈脓液状，呼气时气管及支气管壁呈塌陷现象。通过纤支镜做支气管壁的活组织检查是研究哮喘发作患者的一种方法。纤支镜活检比硬质支气管镜容易，但所取得组织块较小。病理表现为支气管基底膜增厚和嗜酸粒细胞的浸润，可做出哮喘的诊断。
2.7 血压、脉搏及心电图检查。严重的哮喘发作患者可有血压减低和奇脉。心电图显示心动过速，电轴偏右，P波高尖等。其他患者上述检查一般正常。
讨 论
特异性诊断是为确定变态反应性疾病者的血清或组织中存在着哪些抗体而做的诊断性测定；哮喘的特异性检查方法有以下6种，但应结合病史及临床表现等进行综合诊断[3]。
1、皮肤试验。皮肤试验是最常用的特异性检查，包括斑贴、划痕、挑刺和皮内注射等。临床上以挑刺和皮内试验最为常用，如挑刺试验阴性，可做皮内试验复查。
1.1方法。在患者前臂内侧，常规消毒，然后用OT针筒，4号注射针头吸入不同种过敏原浸液分别注于前臂内侧皮内0．02ml，抗原点之间距为2．5cm。皮肤试验15～20min后，观察皮肤反应，局部风团及红晕大小，与对照点相比较。
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1.2结果判断 (1)阴性：无丘疹及红晕，或非常轻微的红晕；(2)可疑：红晕<0．5cm。(3)阳性：伴有红晕的风团0.5cm；伴有红晕的风团0．5～1．0cm；伴有红晕的风团>1cm但无伪足；伴有红晕的风团 >1．5cm，并有伪足。
1.3皮肤试验应注意的事项。(1)嘱患者在皮肤试验前24～48h停用抗组胺药物及皮质激素，但不必停用止喘药。(2)皮肤试验中，除观察局部即发反应外，还应注意观察患者有无胸闷、气急、面色苍白、出冷汗、皮肤瘙痒的皮疹等全身反应，一旦发现应及时处理，以免发生危险。(3)嘱患者回家后，在72h内继续观察有否迟缓反应。(4)对可疑过敏原高度敏感者，尽量不做皮内试验。
2、放射过敏原吸附试验。放射过敏原吸附试验，它是特异性过敏原体外测定方法之一，是国外首选的体外诊断方法。它同其他体外测定方法一样，最大的优点是绝对安全，可完全避免体内方法可能发生的过敏反应，同时不会有使病人致敏或增加病人敏感性的危险，尤其对高度敏感的儿童特应性患者更为适宜。该试验与支气管激发试验的符合率为80%左右，与皮肤试验的符合率在70%～80%，与白细胞组织胺释放试验的相关系数为0.84。该试验使用离体血清，便于运输和保存，在方法上敏感性，特异性和重复性均很高，易于自动化，因此在国外是广泛应用而仅次于皮肤试验的测定方法。但该试验需要的放射性同位素，价格昂贵，半衰期短，操作和处理均需要专门的设备，使其广泛应用受到一定的限制。
2.1方法与原理：交联于固相载体的可溶性过敏原与含有对过敏特异性ige的标本作用，加入同位素标记的抗人ige，使它再与结合在过敏原上的ige相作用，用γ计数器测定结合的同位素活性，待测标本中ige抗体的浓度与测得的同位素活性成正比。
2.2结果判断：以核素脉冲数大于正常人平均值(需减去脐血放射性计数脉冲数值)3.5倍以上判定为阳性。
3、激发试验。目前常用的激发试验有眼结膜、鼻内及支气管粘膜激发试验。该试验是唯一直接判断支气管哮喘较为敏感的试验，其结果与患者过敏史、临床症状和放射性过敏原吸附试验的结果之间有较好的相关性，在哮喘的病因诊断、临床疗效考核等方面有重要的作用，受到国内外重视。但需要一定的检测条件及技术，并易引起患者的严重发作，故临床应用上受到限制。
3.1支气管激发试验的方法与原理：用各种可疑致敏原浸液让患者雾化吸入后，观察有无哮喘的发作，并作肺功能测定，从而判断患者支气管对各种特异性致敏原的反应性。
3.2结果判断：凡试验中出现哮喘发作，或吸致敏原浸液后，fev1下降大于15%～25%者为阳性。
3.3激发试验的注意事项：a.呼吸道感染或肺功能明显减退者不做该项检查。b.患者在做试验前，至少12小时停用β-受体激动剂和磷酸二脂酶抑制剂，24小时前停止用色甘酸钠，48时前停用抗组织胺药物，96小时前停用羟嗪类药物。c.吸入致敏原浸液后至少应观察30分钟，有条件者应观察24小时，便于发现迟缓反应和双相反应。d.病人感到反应较重时，应及时处理，或及时吸入气管解痉剂。
4、酶联免疫吸附试验。酶联免疫吸附试验，简称elisa，是特异性过敏原体外测定方法之一。elisa的特异性和敏感性与放射过敏原吸附试验相似。它除了有放射过敏原吸附试验的优点外，而且还有相对廉价、无核素污染，安全和结合物相对稳定的特点。在诊断尘螨过敏中，elisa和放射过敏原吸附试验的符合率达95%，elisa与皮肤试验的符合率为89.5%。
4.1方法与原理：先将过敏原吸附在聚苯乙烯板或管壁上，当加入的待测血清含有特异性抗体时，抗体便能与相应的过敏原结合，再加入酶标记的抗ige和相应的底物便可产生一定的颜色反应，用分光光度计测定其光密度，可推知特异性ige的含量。
4.2结果判断：以高于正常人光密度平均值一倍定为阳性。
5、白细胞组织胺释放试验。白细胞组织胺释放试验是变态反应主要测定方法之一，白细胞组织胺释放试验与皮试、临床症状和特异性ige之间均有密切关系。一些报告指出，在变态反应性疾病诊断中，以临床病史为对照，白细胞组织胺释放试验为90%。但此试验有操作复杂、费时、实验需血量较多、使用血储存不便的缺点。
5.1白细胞组织胺释放试验的方法与原理：由肝素抗凝白细胞分离，加抗原温育，然后用正丁醇苯和盐酸反苯提取组织胺，将组织胺与重结晶后的邻苯二醛缩合，可在荧光分光光度计下测定。
5.2结果测定：组胺释放率>50%为阳性。
6、人嗜碱性粒细胞脱颗粒试验。该试验从细胞水平上反映了机体的过敏状态，为一敏感的体外测定方法。可做为Ⅰ型变态反应性疾病寻找特异性过敏原的有效手段。此试验虽实验条件要求简单，但操作上较为费时，重复性也较其他方法略差。
6.1原理：嗜碱粒细胞胞浆内的颗粒能被碱性染料染成蓝色，极易辨认和计数。当加入抗原后，即与结合在细胞上的ige产生桥连，导致胞浆内的颗粒脱出，不再被染色，致使染色的细胞明显减少。
6.2结果判断：染色细胞减少率>30%定为阳性。
结 论
综上所述，充分了解哮喘的发病原因及致病机制，以及病理改变，进行全面系统的体格检查及必要的实验室检查，应用各种特异性检查，哮喘的诊断以及鉴别诊断形成不难，可以避免误诊和漏诊。当前，老年哮喘及变异性哮喘等不典型病例增多，的确给诊断带来一定难度，只要大家共同努力，进行系列逻辑诊断，就能提高诊断率，为正确治疗打下坚实的基础。
参考文献[1]中华医学会呼吸病学会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘定义、诊断严重度分级、及疗效判断及教育和管理方案)[J].中华结核和呼吸杂志，1997，20：261-267.[2]蔡伯蔷．北京协和医院医疗诊疗常规，呼吸内科诊疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2004，314．[3]许仁和.呼吸病诊疗学基础[M].青岛：青岛海洋大学出版社，1993，123～132
论文作者:刘燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第11期
论文发表时间:2016/10/20
标签：哮喘论文; 过敏原论文; 特异性论文; 患者论文; 支气管哮喘论文; 组织胺论文; 粒细胞论文; 《中国医学人文》2016年第11期论文;