（常熟市第二人民医院手术室 江苏 常熟 215500）
【摘要】目的：探讨改良体位在双Endobutton技术治疗Ⅲ型肩锁关节脱位手术中的应用。方法：手术中采用两种手术体位在双Endobutton技术治疗64例Ⅲ型肩锁关节脱位患者中的对比，男51例，女13例，平均年龄（46.9±9.2）岁；其中21例应用常规体位（病人仰卧位，患肩下垫枕，使患肩抬高约30°，头转向健侧），男16例，女5例，平均年龄（49.7±12.3）岁。43例应用改良体位（在原有的基础上患肢内收10～15°患侧手指置于健侧髋关节处，肩部垫高约40°, 头转向健侧），男35例，女8例，平均年龄（45.8±10.1）岁。受伤至手术时间平均为3.7d。观察手术中发生臂丛神经损伤、血管损伤的比率。结果：64例患者术后获平均13.2个月（9～28个月）随访。术后9个月时，患肩VAS评分、患肩外展上举、前屈上举活动范围、两组比较差异无统计学意义；但常规体位组在术中发生血管损伤3例、改良体位组术中发生血管损伤1例。结论：两种体位在双Endobutton技术治疗Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效相当，但改良体位在双Endobutton术后早期肩关节外展上举及手术中血管的损伤比率获得显著改善。
【关键词】 肩锁关节；Endobutton技术；手术体位
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）33-0117-03
2007年struhl[1]介绍了一种重建喙锁韧带的全新技术——双Endobutton技术，该技术创造性地改装膝关节前交叉韧带重建的纽扣钢板，并用于修复肩锁关节完全脱位，相关的体外模拟研究证实了该装置生物力学强度和刚度的可靠性[2]。本文对我院自2011年7月-2015年6月份间采用双Endobutton技术治疗64例Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，在术中分别引用常规体位和改良体位进行配合，比较两种体位在手术中的应用所造成的术中及术后并发症的发生进行分析，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院自2011年07月到～2015年6月诊治179例肩锁关节脱位患者，病例纳入标准：①严重肩锁关节脱位（Tossy Ⅲ型）；②手术通过双Endobutton技术重建肩锁关节稳定性；③术后随访时间在6个月以上。病例排除标准：①病理性骨折；②既往已存在患侧肩关节慢性疼痛病史，影响术后功能评估；③入院时合并同侧上肢神经、血管损伤或同侧上肢带其他部位骨折或脱位者(如肱骨骨折、肩胛骨骨折、胸锁关节脱位等)。本组研究共纳入64例患者，21例行常规体位下行双Endobutton技术重建喙锁韧带手术、43例行在改良体位下行双Endobutton技术重建喙锁韧带手术。平均随访时间为13.2个月（9～28个月）。64例患者中，男51例，女13例，平均年龄为46.9岁（25～67岁）；左侧脱位19例，右侧脱位35例。受伤至手术时间为2～9d，平均3.7d。所有患者入院时均行患侧肩关节正、侧位X线片及双肩正位X线片以明确诊断，完善术前检查，内科合并症由相关专科医师协助诊治，使患者尽可能接近生理状态，提高对手术的耐受力。
1.2 治疗方法
1.2.1采用常规体位和改良体位下行双Endobutton技术重建喙锁韧带手术：①臂丛神经阻滞麻醉满意后，常规体位病人仰卧位，患肩下垫枕，使患肩抬高约30°头转向健侧、改良体位在原有的体位基础上患肢内收10～15°，患指搁在对侧髋关节处，肩部垫高约40°，头转向健侧。常规消毒、铺巾后，扪及喙突基底部作纵行切口3cm，钝性分离三角肌，辨认喙突，暴露喙突基底部内外侧缘；于锁骨外端以内3～4cm作纵行切口2cm，暴露锁骨上表面，借助胫骨点对点定位器定位（膝前交叉韧带重建器械），在锁骨前后缘中间位置钻孔建立工作通道，钻头略偏前，通道直达喙突基底内外缘中间（理想锚定点），用4.5mm空心钻扩大通道；再在锁骨孔外侧约1cm处用2.0mm克氏针在锁骨上钻第二孔备用；②临时行克氏针闭合复位、固定肩锁关节，C臂X线机透视示肩锁关节良好复位的前提下，精确测量喙锁工作通道长度，选择匹配长度的带袢纽扣钢板（30mm～45mm）。为方面穿引，带袢纽扣钢板加工为2束Ethibond缝线通过纽扣钢板第1、4孔，1束Ethibond缝线通过环袢；③将管芯内带细钢丝的套管探入先前测深的喙锁工作通道，推导钢丝，使其穿出喙突基底孔，于孔下将带袢纽扣钢板3束缝线系牢在钢丝上，并将钢丝回拉，此时3束缝线及环袢均从喙突下方被拉出，纽扣钢板无法穿越喙突孔，锚定于喙突基底；④拔除固定肩锁关节的克氏针，助手外展上举患肩，下压锁骨使肩锁关节复位，经锁骨通道向上牵拉钢丝拉出环绊，使环袢从锁骨通道上面显露，用持针器夹持第2块纽扣钢板，套入环袢的锁骨上面显露部分，并使之侧放入环的中央（方便缝线穿过），将1束缝线穿过第2块纽扣钢板的1、4孔中，翻转该纽扣钢板，使其紧贴锁骨平放，此时收紧缝线将纽扣钢板锚定在锁骨以上，完成锥状韧带的重建。⑤同样方法将喙突上方的另两束缝线穿过锁骨备用孔，拉紧系好缝线，完成斜方韧带的重建。
1.3 术后处理
全部患者术后24h内行患肩关节正、侧位X线片检查，术后颈腕悬吊带3周，避免负重，然后开始健侧上肢辅助患肩被动练习外展—后伸—内收—前屈的“钟摆”锻炼和肩关节上举“爬墙”运动，并逐步过渡到主动练习；术后6～8周后，开始肌力康复锻炼，术后6个月允许恢复日常活动。
2.结果
64例患者术后获平均13.2个月（9～28个月）随访。术后9个月时，患肩VAS评分、患肩外展上举、前屈上举活动范围、两组比较差异无统计学意义，但在手术中前组发生血管损伤3例、后组术中发生血管损伤1例。
图： 女性患者，37岁。外伤致右肩锁关节脱位，锁骨外端完全翘于肩峰以上，属TossyⅢ型脱位（a），接受双Endobutton术，术后X线片示肩锁关节维系满意复位，箭头所指为纽扣钢板（b）。
3.讨论
肩锁关节脱位是创伤骨科常见损伤，整复容易但理想固定困难。尤其Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位，关节囊、肩锁韧带、喙锁韧带均遭破坏，保守治疗效果不佳，多建议手术治疗，传统的内固定如克氏针、Bosworth螺钉、锁骨钩钢板[4]等不同程度地限制了肩关节的活动，并且需要二次手术取出内固定，总体疗效尚不满意；在探索治疗方法过程中，学者们逐渐认识到喙锁韧带维系肩锁关节稳定的重要性，并提出手术重建喙锁韧带是有效维护肩锁关节力学稳定性的方法之一。
2007年纽约州立大学学者struhl[1]首次报道应用双Endobutton新技术治疗严重肩锁关节脱位，显示此类技术在治疗肩锁关节脱位方面的优越性。本研究报道的双Endobutton技术，与Vargas术[6]和Weaver—Dunn术式[8] 的基本原理相近，手术目的仍是试图重建喙锁韧带的生理功能，术中放置的微型纽扣钛板穿过位于喙突和锁骨上的钻孔，对抗肩锁关节的分离应力，重建喙锁韧带的锥状部分，解剖复位肩锁关节的同时，保留了锁骨旋转功能。双Endobutton技术完整保存了第二肩关节间隙，避免了钩钢板钩部在肩峰下摩擦、撞击形成滑囊及炎性介质，术后肩关节疼痛程度大大降低；另外该技术避免了钩钢板坚强内固定导致的锁骨旋转功能丢失，而肩上举时需要锁骨同步协助5°～8°的旋转，因此接受该类手术的肩锁关节在获得可靠稳定的同时，肩关节活动范围也得到了最大限度的保存。
由于双Endobutton技术不破坏喙突周围腱性结构，手术切口小，符合微创原则，根据术中体会，我们总结出术中操作中存在的不足为传统的肩关节手术体位极易发生喙突下神经血管损伤。喙突形如指状突起，位于锁骨下方约2.5cm、锁骨下凹最深处，其末端突向前、外、下方，喙突内下方有腋鞘通过，腋鞘中含腋动静脉及上肢带五大神经支，术中喙突钻孔需避免损伤以上结构，常规手术体位，患肢有外展倾向，腋鞘被牵拉紧贴喙突底部，术中钻孔容易造成神经及血管的损伤，因此我们在操作时在原有手术体位的基础上保持患肢于内收10～15°，患指搁在对侧髋关节处，肩部垫高约40°，此时血管神经束松弛并远离喙突，可减少术中损伤；同时肩部比传统体位垫高10°，可以便于手术脱位复位及穿刺操作。
从本研究结果来看，改良手术体位在双Endobutton技术治疗治疗Ⅲ型肩锁关节脱位手术中可以有效避免了在术中血管神经的损伤，便于手术的操作，缓解了术后早期肩关节疼痛，改善了术后早期肩关节的活动范围，其疗效一定程度上优于传统体位，随着手术新技术的进展，微创手术逐步结合舒适化，我院创伤骨科计划进一步研究双Endobutton技术能否结合肩关节镜技术来治疗Ⅲ型肩锁关节脱位，进一步缩减术中创伤[9]。我们认为此手术体位是否可以继续适合或应有什么改变？针对以上问题我们将配合临床继续跟进追踪。
【参考文献】
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论文作者:姚惠娟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/2
标签：关节论文; 体位论文; 锁骨论文; 手术论文; 韧带论文; 肩关节论文; 术后论文; 《医药前沿》2016年11月第33期论文;