解放军第八十九医院创伤骨五科 山东潍坊 261021
【摘 要】目的：探讨外侧小切口复位经皮克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：自2010年10月至2013年10月，对24例跟骨关节内骨折行跟骨外侧小切口复位经皮克氏针内固定治疗，术后根据美国足踝外科学会踝-后足评分标准评定功能情况。结果：所有患者术后均获8～18个月（平均11个月）随访。疗效优14例，良8例，可2例，差0例，优良率91.67%。无一例发生切口缘浅表坏死及克氏针断裂，跟骨后关节面均无塌陷发生。结论：外侧小切口复位经皮克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折可明显避免切口皮缘坏死等并发症的发生，无需二次手术去除内固定，避免二次创伤。
【关键词】跟骨；关节内骨折；内固定；微创
跟骨骨折是最常见的足部跗骨骨折，约占跗骨骨折的60%，主要为垂直暴力的高能量损伤所致，占全身骨折的1%-2%，约75%为关节内骨折[1]。传统的手法复位保守治疗难以达到理想的效果，因此，切开复位内固定治疗已广为临床医师所采用，并已成为治疗跟骨关节内骨折的标准方法。因跟骨及周围骨与软组织解剖结构特点，易发生皮缘坏死、切口感染等并发症。为避免并发症的发生，众多微创技术得到飞速发展。我科采用外侧小切口复位经皮克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2010年10月至2013年10月收治24例跟骨关节内骨折患者，其中男18例，女6例；年龄15～60岁，平均32岁。高处坠落伤18例，车祸伤6例，均为单侧闭合性跟骨关节内骨折。Sanders分型：Ⅱ型14例，Ⅲ型10例。合并胸腰椎骨折8例，骨盆骨折3例，入院前未进行治疗，入院后给予积极抬高患肢、脱水治疗，受伤至手术时间5d～13 d，平均7.5d，所有患者均采用外侧小切口复位经皮克氏针内固定治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 所有患者术前行常规跟骨侧位和轴位X线片及CT平扫，确定骨折分型，患肢抬高、局部冰敷，待肿胀消退后，一般在伤后5d～13 d给予手术治疗，如跟骨周围皮肤软组差，可适当延迟手术时间，待肿胀消退后再手术治疗。
1.2.2 手术切口 18例采用持续硬膜外麻醉，6例腰椎骨折患者采用全身基础麻醉，患足在上侧卧位，手术在止血带控制下进行。切口均采用从外踝尖后下2cm处，斜向跟距关节前下方的直切口，长约5～6 cm，切开软组织，直达跟骨外侧骨膜，紧贴跟骨外侧壁进行骨膜下剥离，将腓骨长短肌腱、腓肠皮神经与筋膜皮瓣一并牵向上方，完全暴露跟骨外侧。于距骨和骰骨上钻入3根克氏针，采用无牵拉技术显露骨折及距下关节，用骨刀掀起跟骨外侧壁的碎骨片，看清跟骨骨折移位方向及距下关节面塌陷情况。
1.2.3 骨折复位和固定 先用一枚直径3.5 mm的克氏针沿跟骨轴向前下达后关节面下，将跟骨向后向远端纵向轴向牵引，对距下关节骨块进行撬拨复位，在直视下对后关节面移位骨块进行复位。将一小骨膜剥离器插入到跟骨外侧壁的骨折线内，向上推挤塌陷骨块，恢复跟骨长度、高度，再挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨的宽度。复位完毕，用克氏针经跟骨外侧表皮横行向内侧打入载距突，以确保跟骨内外侧的横行固定，术中行C型臂透视，可见距下关节面完全恢复，关节面平整，Bohler角和Gissane角基本恢复正常，确认复位满意后，根据跟骨骨折块情况，经皮穿入不同长度、粗细的克氏针，用克氏针经皮固定已复位的骨折块和关节面（图1）。跟骨塌陷严重，复位后伴骨质缺损者取自体髂骨填充距下关节面骨质缺损，术毕，切口内置负压引流，逐层关闭切口。
1.2.4 术后处理 术后患足均采用石膏外固定，术后第2天逐渐鼓励足趾及踝关节活动及股四头肌收缩功能锻炼，患肢抬高，视负压引流球引流液情况，术后2-3天拔除引流球。术后6-8周视骨折恢复情况给予拆除石膏，继续加强踝关节功能锻炼，于术后12周左右给予拔除所有克氏针，术后4月左右开始部分负重行走，1月内逐步增加至完全负重。
2 结果
本组24例（24侧）均获随访，术后随访8～18个月，平均11个月。无一例出现感染、皮肤坏死及伤口不愈合。按美国足踝外科学会踝-后足评分标准评定[2]：优14例，良8例，可2例，差0例，优良率91.67 %，详见表1。术后拍摄X线片示距下关节、Bohler角及Gissane角基本恢复正常。
3 讨论
跟骨骨折通常认为治疗较为困难，常遗留疼痛、扁平足等功能障碍。虽有研究表明，手术和非手术治疗跟骨骨折疗效相差无异[3]，但随着手术水平的提高和术中成像技术的改善，手术治疗跟骨关节内骨折越来越被接受。吴志军等[4]认为切开复位是治疗跟骨关节内骨折的最佳方案。即使距下关节仅有1mm的台阶，也会早期出现创伤性关节炎。跟骨关节内手术的目的是恢复关节面解剖位置，恢复跟骨的高度，宽度和长度。Bohler角及Gissane角常被用作判定跟骨骨折严重程度和评估跟骨骨折治疗效果的重要指标[5]。对于跟骨关节内的骨折，只有跟骨关节面静力学和功能的还原重建，才允许跟骨的正常负重。因此，手术治疗跟骨关节内骨折可以使距下关节得到较好的解剖复位。
传统的跟骨外侧“L”形切口，由于其切口大，暴露距下关节面不清晰，术后外侧掀起皮瓣易发生坏死，使得伤口感染、皮瓣坏死、钢板外露成为跟骨手术治疗最常见并发症[6]。在本研究中使用跟骨外侧小切口外侧入路，充分暴露骨折断端，使移位的关节面得到解剖复位。传统的钢板内固定只有当跟骨骨折完全愈合时才能去除，而在这段时间内内固定物局部突起、疼痛是一个比较常见的问题。因此，当钢板用于治疗跟骨骨折时，由于慢性不适，骨折愈合时内固定是需要去除的，即使一些内固定物存在无不适感。去除内固定物也会损伤软组织，并且具有引发并发症的危险。钢板内固定物易引起腓骨肌腱、周围软组织发炎等病症，而经皮克氏针内固定可明显降低这些并发症的发生。经皮克氏针内固定可明显减少切口软组织刺激，并且省去二次手术内固定去除等过程。本研究中，没有骨折再次移位和软组织并发症的发生。仅有1例患者在克氏针周围出现皮肤红肿，经局部应用酒精，症状缓解。虽然钢板内固定与经皮克氏针内固定治疗临床结果相似，但是，切口愈合欠佳、软组织发炎等并发症明显减低。先前曾报道，跟骨钢板内固定术后并发症发生率可能是30%到40%，其中包括10%的皮肤浅表感染或伤口裂开率，以及较低的深部感染，如骨髓炎的发生等[7]。由于经皮克氏针内固定局部占用较少空间，明显减小了手术部位的压力和皮肤张力，因而降低了骨折术后并发症的发生。
本次结果说明，经皮克氏针内固定治疗跟骨关节内骨折可以为骨折愈合提供足够稳定的环境，与传统的钢板内固定相比有明显的优势，可明显降低骨折术后并发症的发生，并且内固定物无需再次手术给予去除，避免二次损伤。
参考文献：
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[7]Lim EV，Leung JP.Complications of intraarticular calcaneal fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2001，（391）：7-16.
论文作者:张福田,孙新君,张荣峰
论文发表刊物:《航空军医》2015年18期
论文发表时间:2016/4/21
标签：关节论文; 术后论文; 切口论文; 并发症论文; 骨关节论文; 手术论文; 软组织论文; 《航空军医》2015年18期论文;