（1重庆市第五人民医院神经内科 重庆 400062）（2重庆市第五人民医院神经外科 重庆 400062）
【中图分类号】R742.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）17-0-02
帕金森氏病（parkinson’s disease，PD）是一种中老年常见的进行性神经系统变性疾病，以静止性震颤、肌肉强直、运动迟缓等作为主要的临床症状[1]。尽管左旋多巴早期可以改善症状，但是中晚期患者药物疗效减退后出现的运动障碍严重影响患者正常的生活和工作。笔者从事帕金森病方向研究多年，与本院神经外科合作，已开展5例帕帕金森病脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）手术治疗，其运动症状改善明显。现详细报告2例，其余3例正在随访和调控中，并结合相关文献简要阐述帕金森病脑深部电刺激术的相关进展。
1.病例一
患者女，53岁，因“进行性加重的行动迟缓5+年”入院。入院前5+年无明显的诱因开始出现左侧上肢静止性的震颤，同时感双下肢的行动迟缓，当时在外院诊断为“腰椎病”治疗效果不理想，当时可以维持日常生活，未继续诊治。之后逐渐出现左侧下肢的静止性震颤，日常生活自理能力逐渐下降确诊为“帕金森病”期间使用过“美多芭，息宁，泰舒达”等药物。病情呈逐年加重的趋势，2016年10月24日收住重庆市第五人民医院前的治疗方案是：中午2点和晚上8点各服用1片息宁，每次服药后约1～2小时才能起效，可以行走、吃饭、穿衣等日常生活，但维持时间由最初的4～5小时逐渐缩短到3～4小时，且日常生活全需要在家属的帮助下完成。有高血压病病史2年，目前使用每日“坎地沙坦4mg”，血压控制在正常范围。病程中，患者精神食欲尚可，有便秘情况，体重无明显的变化。入院时查体：体温36.5℃，脉搏68次/分，呼吸19次/分，血压120/80mmhg，神志清楚，对答切题，面部表情减少，情感、定向力、计算力及记忆力正常，左侧上肢可见静止性震颤，四肢肌张力均增高，左侧上肢呈齿轮样的强直，病理反射未引出。无糖尿病、冠心病病史，无手术史及外伤史。Hodehn&Yahr分期：3期；UPDRS评分：49分，其中运动部分评分为23分。入院后完善的检查：颅脑MRI：双侧额顶叶皮质下区散在少许缺血灶。简易智能状态检查：正常。汉密尔顿焦虑量表：可能为严重的焦虑。汉密尔顿抑郁量表：可能为轻度或中度的抑郁。术前行美多芭冲击试验，UPDRS评分运动改善≥30%。
于2016年10月30日行双侧脑深部电刺激术，右侧STN核团坐标：X=86.7，Y=95.4，Z=108.6，左侧STN核团坐标：X=108.7，Y=95.4，Z=107.8。手术顺利，术后4周开机程控，左侧：电压2.2V，频率130Hz，脉宽60μs；右侧：电压2.1V，频率130Hz，脉宽70μs。效果满意，肢体僵硬和强直缓解，随访4月，UPDRS评分：32分，Hodehn&Yahr分期：2期汉密尔顿焦虑量表：可能有轻-中度焦虑。汉密尔顿抑郁量表：可能为轻度或中度的抑郁。暂时维持原治疗方案，但患者基本生活能自理，效果良好。
2.病例二
患者男，71岁，因“右侧静止性震颤伴行动迟缓6年”入院。入院前6年，患者无明显的诱因开始出现右侧上下肢静止性的震颤，精神紧张时加重，睡眠后消失。在外院诊断为“帕金森病”，开始使用美多芭控制症状，效果最佳时每日2次美多芭，每次250mg，可以维持4～5小时，之后药物的效果逐渐下降，目前每日4次美多芭，每次紧可维持2～3小时。病程中患者有长期便秘的情况。入院时查体：体温36.8℃，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmhg，神志清楚，对答切题，面部表情减少，情感、定向力、计算力及记忆力正常，右侧上下肢可见静止性震颤，四肢肌张力均有增高，右侧较左侧明显，病理反射未引出。无糖尿病、冠心病病史，无手术史及外伤史。Hodehn&Yahr分期：2.5期；UPDRS评分：37分，其中运动部分评分为13分。入院后完善的检查：头颅MRI未见异常。简易智能状态检查：正常。汉密尔顿焦虑量表：可能有焦虑。汉密尔顿抑郁量表：可能为轻度或中度的抑郁。术前行美多芭冲击试验，UPDRS评分运动改善≥30%。
于2016年11月17日行双侧脑深部电刺激术，右侧STN核团坐标：X=91，Y=91.5，Z=113.5，左侧STN核团坐标：X=115.5，Y=90.5，Z=114.5。手术顺利，术后4周开机程控，左侧：电压2.0V，频率130Hz，脉宽60μs；右侧：电压1.9V，频率130Hz，脉宽60μs。效果满意，肢体僵硬和强直缓解，随访3月，UPDRS评分：20分。Hodehn&Yahr分期：2.0期。汉密尔顿焦虑量表：可能有焦虑。汉密尔顿抑郁量表：可能为轻度的抑郁。患者生活能完全自理，效果良好。
已开展的另外3例正在随访和调控中，目前观察运动功能改善效果良好，尚未出现明显不良反应。
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3.讨论
如前所述，帕金森病是一种对患者生活质量影响极大地神经系统疾病，由英国医师詹姆士·帕金森（James Parkinson） 于1817年首先报道[2]，我国60岁以上人群总体患病率为男性1.5%，女性为1.8%[3]，帕金森病的治疗主要包括药物治疗、手术、康复和心理治疗。
脑深部电刺激术（deep brain stimulation，DBS）是通过立体定向等新型技术，通过把有电脉冲的电极放入选定的神经核团，在长期的电刺激下，通过改变其频率、电压和脉宽，在这5例中，采用双通道DBS系统已昼夜循环的脉冲刺激，关闭时缓慢降低电压，可减少患者开启和关闭时的不适感，从而达成控制并缓解患者静止性震颤、肌僵直等临床表现的目的。尽管其治疗机制不是非常明确，但为1968年左旋多巴治疗PD的最大进展[4]，其作为一种神经调节治疗方案，可逆性、不破坏脑组织，其效果明显优于毁损术，同时，通过保护黑质组织可达到延缓PD进展的优势。在临床改善方面，DBS对震颤和僵直的改善明显，提高患者生活质量。
值得注意的是，术中准确定位靶点是提高疗效的关键步骤，具体有以下几种方法进行验证：（1）观察术中出现微损毁效果表明靶点定位准确；（2）在观察到效果后，比较相邻部位的刺激情况，看是否出现副作用，我们定义刺激后肌张力降低是定位准确有效最客观的指标；（3）同时通过C型X-线等机器透视固定电极的部位是否准确；（4）通过MRI检测核对电极三维坐标值，达到排除脑出血的目的。2例病人均观察到微损毁效应，在全麻下一次性植入脉冲刺激器，术后1个月开机刺激。
术后并发症方面，DBS相关的并发症包括：术后脑出血、排异反应、导线外露、颅内积气等，文献报道中[5]，DBS植入电极颅内出血的发生率为0.8～2.5%，病死率1.7%，4～5.8%发生永久性神经功能缺损。本二例个案中未出现，这可能与术者未发生电极位置不准、导线接触不良或者脉冲器功能完好无损有关。故提高DBS手术熟练程度、精密操作是降低手术并发症的重要保证。脑出血是最为严重的并发症，在术中穿刺点的蛛网膜和软脑膜锐性切开，轻柔放入电极，避免反复更换植入电极的靶点。建宇等[6]的meta分析结果显示术后“开机+未服药”状态下 UPDRSIII分值较术前“未服药”状态改善了55%，与术前未服药状态相比，术后2年单纯开机未服药的各项评分仍有所改善（震颤34.5%、强直56.1%、迟缓27.8%、中轴症状27.1%），说明单纯DBS可显著改善帕金森病患者的震颤、强直、迟缓等症状，且效果持续性。Melkersson K等[7]的DBS治疗帕金森病的研究中，术后2年PDQ-39总分（P=0.004）和 Schwab & England（P=0.004）日常生活活动量表评分与术前相比均有显著改善，其中PDQ-39的运动（P=0.002）、日常生活（P=0.0021）、情绪（P=0.005）、沟通（P=0.0021）等指标均有显著改善，这与一项关于认知、情绪、社会状态较PD的躯体症状感受更影响整体生活质量的研究具有一致性[8]。钱浩等[9]的研究中说明DBS可减少抗PD药物的剂量，其研究中术后2年的每日左旋多巴等效剂量（LEDD）减少44.4%，这个数值与其他类似报道接近[10]，DBS术后患者多可 减少药量达1/2～2/3。
DBS对PD患者非运动症状的影响目前分歧较多，多汗、流涎、睡眠障碍是PD患者最常见的非运动症状，杨振宇等[11]的研究中认为长期有效的DBS治疗可能引起认知功能异常。但刘力强等[12]的研究中5年的随访研究未发现患者有认知功能异常。
总之，本个案研究中患者采用DBS治疗后，效果良好，可能与病例数量有限有关，这需要后续研究者积极的探索其治疗机制。
【参考文献】
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论文作者:马宇1,陈志强2,李兴贵1,张金淼2,郑炼2,展群
论文发表刊物:《医药前沿》2018年6月第17期
论文发表时间:2018/6/16
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