朱德平
(乐山市犍为县人民医院 四川 乐山 614400)
【摘要】 目的：探讨不典型自发性蛛网膜下腔出血临床特点和误诊原因。方法：对蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行回顾性分析。结果：179例蛛网膜下腔出血患者中27例首诊被误诊；误诊为高血压脑病、脑供血不足各6例，血管神经性头痛5例，病毒性脑炎3例，酒精中毒、癫痫、糖尿病昏迷各2例，冠心病心绞痛1例。结论：该病不典型临床表现复杂，临床工作中容易漏诊、误诊。故临床上要重视病家的每一点陈述，认真进行体格检查和作必要的特殊检查。对临床怀疑蛛网膜下腔出血的患者，宜早行头颅CT及腰穿检查。
【关键词】 出血;蛛网膜下腔;误诊
【中图分类号】R74 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）15-0129-02
蛛网膜下腔出血 (英文：Subarachnoid hemorrhage, SAH)，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血。是神经内科常见疾病。致死率、致残率高。早期诊断和治疗直接关系患者的愈后。现就2005年2月至2012年6月我院收治的179例蛛网膜下腔出血的患者中出现27例首诊误诊；对误诊原因进行总结如下。
1.临床资料
27例误诊病例中，男12例，女15例；年龄41～81岁，其中60岁以上的19例。发病情况：7例在休息时发病，15例在活动时发病，2例在饮酒后发病，3例发病时间不明确。首发症状：眩晕、头昏、血压升高、意识障碍各6例，头痛4例，精神异常3例，抽搐、高血糖各2例，心前区疼痛1例。误诊为高血压脑病、脑供血不足各6例，血管神经性头痛5例，病毒性脑炎3例，酒精中毒、癫痫、糖尿病昏迷各2例，冠心病心绞痛1例。误诊时间1小时—10天。
2.误诊分析
典型的蛛网膜下腔出血的表现为突然剧烈的头痛，有脑膜刺激征，腰穿脑脊液呈血性，诊断并不困难。但在起病较慢，症状不典型，或出现昏迷，有颅神经损害或肢体瘫痪，病史又不清楚的患者，误诊情况较多。分析本组病例误诊的原因。
2.1 误诊为高血压脑病6例：患者表现为头昏、轻度头痛伴血压明显升高，血压在180～215/95～130mmHg。患者均为60岁以上的老年。门诊未查体及头颅CT检查。给予降压治疗后血压正常后头痛无明显好转。入院后头颅CT检查5例检查诊断SAH。1例腰穿检查脑脊液为血性脑脊液诊断SAH。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆误诊原因：没有进行神经系统查体及相应的辅助检查。
2.2 误诊为椎基底动脉供血不足6例：患者表现为头晕、恶心、呕吐伴轻度头昏、头痛。既往患者反复出现头晕、恶心、呕吐。入院时脑膜刺激征可疑。未查头颅CT。给予扩张血管治疗后头痛明显加重。头颅CT检查诊断SAH。误诊原因：对病史特点重视不够。
2.3 误诊为血管神经性头痛5例：患者表现为不同程度的头顶、颞部、额部及枕部胀痛、跳痛。3例出现脑膜刺激征可疑阳性。4例出现恶心、呕吐。3例头颅CT检查诊断SAH。2例头颅CT检查未见异常，入院后腰穿检查诊断SAH。误诊原因：发病症状体征不典型。
2.4 误诊为病毒性脑炎3例：患者受凉“感冒”后出现低热、头痛，随之出现意识障碍。颈部抵抗。头颅CT及腰穿检查诊断SAH。误诊原因：发病症状体征不典型。
2.5 误诊为酒精中毒2例：患者均大量饮酒后恶心、呕吐1～2小时，昏睡20～35分钟。给予解酒治疗后患者诉头痛剧烈。头颅CT检查诊断SAH。误诊原因：被其他疾病所掩盖。
2.6 误诊为癫痫2例：患者突发四肢强直、抽搐，意识丧失，伴小便失禁。持续2～3分钟。发作后患者诉头痛伴恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性。1例既往患有癫痫病史。头颅CT检查诊断SAH。误诊原因：被其他疾病所掩盖和首发症状不典型。
2.7 误诊为糖尿病昏迷2例：患者既往患糖尿病，进甜食后出现昏迷1～2小时。检查血糖低，1例为26.5mmol/L,另1例为31.4mmol/L。纠正血糖正常后患者仍然昏迷。头颅CT检查诊断SAH。误诊原因：被其他疾病所掩盖和首发症状不典型。
2.8 误诊为冠心病心绞痛1例：患者81岁的老年男性；轻度头昏、头痛伴恶心无呕吐30分钟后心前区疼痛。颈部抵抗阳性，门诊心电图检查广泛心肌缺血。给予硝酸甘油治疗后头昏、头痛明显加重；伴恶心、呕吐。头颅CT检查诊断SAH。收入院。误诊原因：被其他疾病所掩盖和首发症状不典型以及对病史重视不够。
3.讨论
蛛网膜下腔出血典型表现：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。但不典型患者蛛网膜下腔出血的误诊范围较广，误诊疾病有20余种，有的疾病甚至超出了神经科的范围。
3.1 患者首发症状体征不典型以及忽视老年人蛛网膜下腔的特殊表现：SAH患者由于出血量、速度、时间、部位、范围和患者年龄的不同，老年人的颅腔相对较大并且对疼痛敏感性较差。SAH的临床表现多种多样。本组病例头痛不明显。未引起医师注意；头颅CT未见异常。分析原因可能是出血量少，发病时间较长，蛛网膜下腔血液吸收所致。此时腰穿检查是必须的。未作腰穿检查或者未正确解释腰穿结果，往往造成误诊。[1]
3.2 拘泥于现象，临床思维不深入，满足于现象，既往疾病掩盖现在的症状，是造成误诊的一个常见原因。如蛛网膜下腔出血发生于酗酒后，出现昏迷，而误诊为酒精中毒。因发热、头痛、呕吐，而误诊为病毒性脑炎。因痫性发作，而误诊为癫痫。因血糖升高，而误诊为糖尿病昏迷。因心前区疼痛，而误诊为冠心病心绞痛。因头晕、恶心、呕吐，而误诊为椎基底动脉供血不足。因原有高血压病，而误诊为高血压脑病等。
3.3 对不典型SAH患者头颅CT检查未见异常，未及时作腰穿检查，并对脑脊液检查结果进行正确的判定。有报道显示：CT检出SAH阳性24小时内92%，2天后为76%，5天后为58%，1周后为50%。另外，对于出血量少，尤其位于后颅窝者，以及血红蛋白过
低者均可使CT表现阴性。[2]CT诊断SAH阳性率与检查距离发病时间、出血量、出血部位以及CT检查诊断技术有关。临床医师对CT检查阴性患者，怀疑SAH时应及早的进行腰穿检查。腰穿是确诊SAH的检查方法。在无穿刺伤的前提下，若能穿的血性脑脊液可确诊SAH，但脑脊液未呈血性并不意味着排除SAH。[3]未呈血性脑脊液离心，取上清液检查有无黄变及破碎红细胞，若能检测到，则能确诊SAH。若不能检测到，又高度怀疑SAH。应及时行DSA检查。
总之，大多数被误诊的SAH患者年龄大病情轻，起病较缓慢，临床表现不典型，脑膜刺激征出现较晚。在加上医师拘泥于现象，临床思维不深入，满足于现象，既往疾病掩盖现在的症状。故临床上要重视病家的每一点陈述，认真进行体格检查和作必要的特殊检查。对临床怀疑蛛网膜下腔出血的患者，宜早行头颅CT及腰穿检查。
【参考文献】
[1]王维治，李春晓.应该重视蛛网膜下腔出血的临床误诊问题[J].国外医学.脑血管疾病分册，2000,4:195.
[2]王维治，李春晓.应该重视蛛网膜下腔出血的临床误诊问题[J].国外医学.脑血管疾病分册，2000,4:195-198.
[3]董森伟，宋红发，熊家锐.重视腰穿在蛛网膜下腔出血诊断中的作用[J].中国临床神经外科杂志，2003,8（1）：71-72.
论文作者:朱德平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第15期供稿
论文发表时间:2015/8/3
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