（厦门大学附属第一医院检验科 福建省厦门市 361000）
1 病例资料
病例1：男性患者，73岁，福建诏安县农民。源于入院前2周洗澡受凉后出现寒战、继而出现发热，体温最高达40°C，伴四肢酸痛，无鼻塞流涕，无咽痛、胸闷、心悸，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无夜间盗汗和午后潮热。先于当地医院就诊予头孢哌酮、左氧氟沙星等消炎处理，仍有间断发热，四肢酸痛。为进一步诊治以“发热待查”于2018年6月27日入我院呼吸内科。查体：体温36.2°C，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压111/68mmHg。神志清楚，正常面容，除左胸锁乳突关节下有一可疑焦痂和右下腹有压痛外，其余头颈胸、各脏器区域和神经系统等看诊听诊触诊叩诊均无异常。辅助检查：血常规白细胞计数21.71*109/L，中性粒细胞比例77.4%，嗜酸性粒细胞比例8.5%，血红蛋白106g/L，血小板计数380*109/L，C反应蛋白124.51mg/L；尿潜血3+，尿蛋白1+；粪便常规正常，隐血实验阳性（+）；血沉80mm/h；生化检查ALT 63U/L，AST 56U/L，TP 59.5g/L，ALB 22.7g/L，ALP 155U/L，GGT 95U/L，K 4.36mmol/L，Na 135mmol/L，CL 105mmol/L；降钙素原（PCT）0.288ng/mL，白介素6（IL-6）106.3pg/mL；外斐试验示变形菌OX19 1：80；血液、骨髓、尿液等微生物培养均正常；胸部CT平扫+3D 1.右肺上叶后段结节；2.双肺间质性改变伴少许炎症，左侧胸腔少量积液；3.双肺多发肺大泡、肺气肿；4.左肾结石。心电图正常；脏器彩超示左肾强回声班（结石可能），余正常。住院期间多次检查血常规，白细胞和中性粒细胞比例均比较高，白细胞计数波动于12.67-21.71*109/L，中性粒细胞比例77.4%-89.4%，嗜酸性粒细胞比例正常，血红蛋白有下降趋势；生化总蛋白和白蛋白成进行性下降趋势；降钙素原（PCT）和白介素6（IL-6）呈波动性升高；住院期间患者从7月6日开始诉食欲差，进食少，排水样便4-8次不等每日，7月6日，7日连续两天送检粪便，实验室收到洁净容器盛装样本，肉眼观察呈棕绿色水样外观，直接涂片镜检低高倍镜下见可疑寄生虫卵，0-2个/HP，未见虫体，WBC 个/HP，检出真菌，隐血试验阳性（+）。经检验并和专业图谱书[ ] 比对后，高倍镜下虫卵形态符合钩虫卵特征，确定为钩虫卵（见图1-2）。粪便经试管滤纸培养法25-30°C培养4天后，放大镜观察试管底部可见蛇样运动虫体，涂片镜检可见运动活跃的线虫虫体，0-4条/LP，经检验并和专业图谱书[1 ]和参考书[ 2 ] 比对后，高倍镜下虫体形态特征符合钩虫杆状蚴特征（见图3-6），进一步证实了钩虫卵的认定。临床医生根据感染科会诊意见，考虑钩虫病可能性大，予阿苯达唑0.4gqd x3天抗钩虫感染及止泻对症治疗，腹泻症状有所好转，多次复查粪常规未检出钩虫卵。7月11日行电子胃镜示食管早期MT待排，慢性非萎缩性胃炎伴胃体糜烂。7月16日骨髓活检示骨髓增生较低下；内镜病理回报食管鳞状上皮呈高级别上皮内瘤变（重度异型增生性原位癌），局灶浸润性间质-中分化鳞状细胞癌。治疗上予拜复乐、美平、替加环素、多西环素和舒普深等抗感染治疗；予白蛋白升蛋白、营养支持及补液处理。经一定疗程治疗后，患者体温恢复正常，血常规、PCT及IL-6等炎症指标较前明显下降；无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，要求办理出院。出院后诊治情况不详。
病例2：男性患者，44岁，福建安溪县农民。患者以“无明显诱因出现间断性咳血10余天，加重半天（大咳血量约500ml）”为主诉于2017年10月23日入住我院亚重症监护病房。既往史：三年前诊断肺结核，规律抗涝治疗半年后自行停药（具体不详）。查体：体温36.6°C，脉搏94次/分，呼吸24次/分，血压118/53mmHg。神志清楚，贫血面容，除双肺呼吸音较粗，可闻及湿性啰音外，其余头颈、各脏器区域和神经系统等看诊听诊触诊叩诊均无异常。辅助检查：血常规白细胞计数16.32*109/L，中性粒细胞比例71.6%，血红蛋白67g/L，血小板计数74*109/L，C反应蛋白 mg/L；凝血四项 PT 19.9S，APTT 37S，TT 19.7S，FIB 1.7g/L；急诊生化ALT 58U/L，AST 170U/L，TBIL 25.7μ mol/L，ALB 23.5g/L，K 3.64mmol/L，Na 132mmol/L，Ca 1.61mmol/L；心梗hsCTNI 0.063ng/mL，MYO 177.7ng/mL，CK-MB 7.7ng/mL；胸部CT平扫示1.左肺上叶占位，性质待查；2.双肺感染伴胸膜增厚；3脂肪肝。治疗上急诊局部浸润麻醉下行介入栓塞治疗，并予以抑酸、止血输血、保肝降黄、调节水电解质及酸碱平衡等处理后好转出院。出院后偶有咳血，量少。2018年1月25日再发咳鲜红血，量约100ml，间断性发热，最高体温39°C，偶感畏冷，无胸闷胸痛和呼吸困难，于26日于厦门市中山医院复查胸部CT示：两肺继发性肺结核，左肺上叶慢性纤维空洞性肺结核，合并曲霉菌感染可能，并邻近部分支气管扩张，双下肺新发炎症。就诊杏林医院，予气管插管、镇静、止血处理后病情好转，偶有暗红色血块咳出，为进一步诊治于2018年2月7日转诊我院，急诊拟“肺空洞曲霉菌感染出血；陈旧性肺结核”收入我院呼吸内科病房。查体：体温39°C，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压116/61mmHg。神志清楚，正常面容，除双肺呼吸音较粗，左下肺可闻及干湿性啰音外，余同前。辅助检查：入院当日血常规白细胞计数27.09*109/L，中性粒细胞比例91.4%，血红蛋白109g/L，血小板计数184*109/L，C反应蛋白71.38 mg/L；第二日血常规白细胞计数44.75*109/L，中性粒细胞比例88.10%，血红蛋白85g/L，血小板计数171*109/L；尿潜血1+，尿蛋白+-；凝血四项 PT17.1S，APTT55.6S，FIB 4.63g/L，D-D8.82μg/mL，FDP 27.48μg/mL；急诊生化ALT 63U/L，AST 54U/L，ALB 27.6g/L，K 4.71mmol/L，Na 132mmol/L，CL 100mmol/L；心梗hsCTNI 0.130ng/mL，MYO 167.9ng/mL；血气分析：PH 7.456，pCO2 3.90kPa，pO27.71kPa，AB20.3mmol/L；胸部CT平扫示1.左肺上叶占位，考虑曲霉菌感染可能2.双肺感染伴胸膜增厚，部分实变，较前进展，双肺胸腔新发积液3.脂肪肝较前好转。入院后粪便常规送检我科，肉眼观察棕色糊状外观，生理盐水涂片镜下可见左右运动活跃的线虫虫体，0-3条/LP，隐血实验阳性（+）。经检验并和专业图谱书[ 1]和参考书[3 ] 比对后，高倍镜下虫体形态特征符合粪类圆线虫杆状蚴特征（见图7-8）。患者入科后给予美罗培南积极抗感染，伏立康唑抗霉菌治疗。患者入院第二天晚出现大咳血，量约800ml，神志模糊，呼吸急促，大汗淋漓，心率约150次/分，血压191/82mmHg，末梢血氧约60%，双肺听诊呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。请多科室会诊后予气管插管、呼吸机辅助呼吸，积极吸引气道分泌物，药物止血等积极处理。因患者病情恶化危重，家属要求办理自动出院。出院后诊治情况不详。
图7-8 粪类圆线虫杆状蚴（生理盐水涂片×400）
2.1.2形态
虫卵：大小为（56-76）×（36-40）μm，短椭圆形，两端钝圆或一端稍扁平，壳薄，无色透明，新鲜卵内含2-8个灰色颗粒细胞，4个最常见，有时只有1个或多于8个。
成虫：虫体细长，大小约1cm；虫体半透明，活时肉红色，死后灰白色。虫体头端向背面仰曲：十二指肠钩虫头端和后端均向背面弯曲，体呈“C”形，美洲钩虫头端向背面仰曲，后端向腹面弯曲，体略呈“S”形。虫体有口囊，腹侧缘有钩齿或板齿。雌雄异体，雌虫末端圆锥形，双管型生殖系统，雄虫末端膨大成交合伞，有一对交合刺，单管型生殖系统。
幼虫：杆状蚴：1.口腔开放，体表无鞘，口腔较长，约与体宽相等，口腔壁较薄。2.典型杆状型食管（前后膨大，中间狭窄）。3.生殖原基微小不易见。丝状蚴：为感染期幼虫，口腔封闭，不能摄食，体表有鞘。虫卵和幼虫与粪类圆线虫的幼虫和虫卵极为相似，但较大。
2.1.3临床表现
幼虫致病：1.钩蚴性皮炎：感染期幼虫可以经皮肤侵入，引起局部皮肤针刺，烧灼和奇痒感，随即出现充血斑点或点状丘疹，红肿及水泡，常被挠破后继发感染，形成脓疱。2.钩蚴性肺炎和哮喘：钩蚴移行到肺，穿破微血管，引起出血和炎症细胞浸润，出现畏寒发热，咽痒咳嗽，血痰等全身症状，一次大量感染可引起严重干咳、钩蚴性哮喘。
成虫致病：1.消化道症状和异食症：钩虫利用口囊咬附于肠壁，造成散在出血点，小溃疡，片状出血性瘀斑，可出现上腹不适或隐痛，引起消化功能紊乱，出现恶心、呕吐、腹泻、食欲增加体重减轻。部分患者出现异食症，喜食生米，茶叶，碎纸，泥土等。2.贫血：钩虫头部分泌一种抗凝素，使宿主被钩虫咬破的肠粘膜伤口不断出血不易凝血，钩虫不断更换咬附部位，造成长期慢性失血，铁和蛋白长期消耗引起小细胞低色素性贫血。患者出现贫血貌，轻者头晕乏力，心慌气短，中度者面黄皮肤黏膜苍白，面部及下肢浮肿，明显心悸乏力，腹痛，皮肤干燥；重者胸腔及心包积液等。妇女可引起闭经、流产，小儿可引起出血性腹泻，解黑色或柏油样便，发育差，预后不良。3.消化道出血：患者解黑色或柏油样便，严重的出现消化道大出血导致的低血压、休克等、
2.1.4诊断
1.病原诊断：粪便查到钩虫卵（改良加藤法/饱和盐水浮聚法）或试管滤纸法孵出钩蚴是确诊本病的依据。
2.1.5实验室检查
血常规嗜酸性粒细胞在感染早期或急性期常增多，晚期减少；多数患者出现不同程度贫血。
2.1.6流行环节和因素
钩虫病患者和带虫者是本病的主要传染源。人裸露的手足直接接触污染了感染期幼虫的土壤或生食不洁的瓜果蔬菜经口腔黏膜侵入而受到感染。男女老幼皆易感。人畜粪便管理不当（如人畜随地大小便，使用新鲜人畜便施肥）导致生活工作地土壤污染，感染期幼虫侵入皮肤黏膜或吞食污染的蔬果感染人体。
2.1.7防治
加强粪便管理及无害化处理是切断钩虫生活史，阻断其传播的重要途径；做好下地劳动的个人防护，尽量减少直接接触土壤；普查普治带虫者和患者，阿苯达唑甲苯达唑、噻嘧啶等药物驱虫，控制传染。
2.2粪类圆线虫
2.2.1 生活史
粪类圆线虫病是世界性分布的寄生虫病，主要分布在热带和亚热带地区，寒冷地区散在分布，其分布与钩虫病相似，但人体感染率较低。是粪类圆线虫寄生于人体所致的感染性疾病，男女老幼皆易感。它也是一种土源性兼性寄生线虫，生活史比较复杂，包括自生世代（土壤）和寄生世代（人体）。成虫主要寄生在人、狗、猫等终宿主小肠内；有时可寄生于肺或泌尿生殖系统，前者随着痰液排除多为丝状蚴，后者随尿液排除多为杆状蚴。幼虫可侵入肺、脑、肝、肾等组织器官。感染途径多样，一 体外直接感染：外环境中的感染期丝状蚴通过口吞食，皮肤黏膜接触的方式体外直接接触感染人体；二 自身感染：1直接体内自身感染，杆状蚴在肠内孵出后不出肠粘膜直接进入血循环继续发育；2间接体内自身感染，杆状蚴钻出肠粘膜并快速发育，蜕皮2次发育为丝状蚴经小肠下段黏膜或结肠黏膜入血循环继续发育；3体外自身感染，丝状蚴随粪便排出自肛周皮肤侵入感染。最终经血流到肺，穿过气管入消化道移行到小肠内发育为成虫，成熟并产卵。生活史图解如下：
粪类圆线虫生活史图解
2.2.2 形态
虫卵：大小为（50-58）×（30-34）μm，，椭圆形，壳薄，无色透明，内含一肥厚幼虫，身体卷曲成一圈或多圈。在人体肠粘膜中孵出幼虫随粪便排出。只有严重腹泻或服泻药时才排出含胚胎的虫卵，或偶尔在某些带虫者的成形便中见到。
成虫：雌虫大小为（50-58）×（0.03-0.075）mm；虫体半透明，体表具有细横纹，食管前后端膨大呈哑铃状约为体长1/3；尾端尖细；双管型生殖系统；雄虫短小。长约 0.7～（0.04-0.05）mm。人体内有无雄虫目前尚无定论。
幼虫：杆状蚴：1.口腔 较短，约4μ m，长小于体宽，口腔壁薄。2.食管 双球型咽管，两个膨大部。3.生殖原基显著易见。4.尾端尖钝。丝状蚴：感染期幼虫，1.虫体细长，无鞘，长约 0.6～0.7mm，2.食管长而透明，约占体长1/3以上（2/5-1/2），3.肠细胞无形，呈成团颗粒状。4.尾端钝，微呈凹陷。虫卵和幼虫与钩虫的幼虫和虫卵极为相似，但较小，部分卵内含 1 条胚幼。
2.2.3临床表现
粪类圆线虫感染的临床表现可因感染程度轻重和人体免疫功能状态而异。一般可分为三种类型。1.无明显临床症状：由于宿主有效的免疫应答，清除感染；2.慢性自身感染：可迁延数十年之久，间歇出现恶心、呕吐、腹泻和腹痛等胃肠道症状；3.重症感染：当患者营养不良，抵抗力差或者因长期使用激素、接受免疫抑制治疗后或患艾滋病等使免疫功能低下发生播重度自身感染，幼虫侵入肝脑、肺肾等器官，出现内脏损害，频繁腹泻致失水，合并休克、支气管炎、呼吸衰竭和败血症等并发症，以致全身严重衰竭而死亡。故有人认为是一种机会致病寄生虫。患者因虫体在不同器官移行或定居，出现不同的临床表现。
1.皮肤症状：丝状蚴侵入皮肤后，可引起局部皮肤小出血点、红斑丘疹、水肿并伴有刺痛和痒感，有60-86%的患者出现肛周、腹股沟、臀部等感染部位移行性线状带状荨麻疹。
2.肺部症状：肺虫体在肺部移行时，一般表现为过敏性肺炎或哮喘，重度时可表现出咳嗽、多痰和哮喘等。
3.消化道症状：患者常有烧灼样腹痛腹胀、腹泻并常伴有恶心、呕吐、厌食；严重者还可以出现持续性腹泻和粘液血便、麻痹性肠梗阻和电解质紊乱，甚至发生脱水、全身衰竭。
4.其他症状：其他随着侵犯器官的不同而出现不同的症状，如脑膜炎、尿路感染等。有的患者由于虫体代谢产物或虫体的崩解而引起发热、全身不适、烦躁、抑郁失眠等神经衰弱综合征，或者并发败血症。
2.2.4 诊断
1.病原诊断
主要依靠从粪便、痰、尿或脑脊液中检获幼虫或培养出丝状蚴为确诊依据[3]。胃和十二指肠液引有时可查找到幼虫或成虫。阳性粪便标本中主要找到杆状蚴为主，只在部分严重腹泻或服用泻药的患者粪便中可找到虫卵。由于患者有间歇性排虫现象，故应多次反复进行检查。
2.免疫诊断：用 ELISA 法检测患者血清中特异性抗体，对轻、中度感染者，具有较好的辅助诊断价值。
2.2.5实验室检查
血常规检查：急性感染时，白细胞和嗜酸性粒细胞增高，白细胞可达（8～30）×109/L，嗜酸性粒细胞比值常 在 25%～35%，偶可高达 85%。急性期过后恢复正常，严重感染者嗜酸性粒细胞可正常或减低，示预后不佳。
2.2.6流行环节和因素
粪类圆线虫病患者和带虫者及感染的猫狗等动物是本病的主要传染源。人畜粪便管理不当（如人畜随地大小便，使用新鲜人畜便施肥）导致生活工作地土壤污染，感染期幼虫侵入皮肤黏膜或吞食污染的蔬果感染人体。
2.2.7防治
加强粪便与水源管理以及做好下地劳动的个人防护。使用激素类药物和免疫抑制剂前，应先作粪类圆线虫常规检查。发现有感染时先做彻底病原学治疗。治疗粪类圆线虫病的驱虫药物有阿苯达唑或噻苯达唑和龙胆紫（肝肾功能不全者首选）等。
3.鉴别诊断要点
通过钩虫和粪类圆线虫的资料复习，我们不难发现两者有许多共同点和相似点，而钩虫卵，粪类圆线卵和东方毛圆线虫卵又很相似。为了在临床实际工作中更好地鉴别诊断我国常见几种人体寄生线虫及虫卵，我们对相关内容做了一些小结。采用碘液粪便涂片染色，是区别钩虫与粪类圆线虫的一种方法，碘液可以将幼虫杀死，便于观清晰察幼虫的生殖原基。粪类圆线虫幼虫口腔短，生殖原基明显大而易见；钩虫幼虫口腔长，生殖原基小而不易见；鉴于钩虫和粪类圆线虫生活史的差异性，我们在新鲜粪便盐水涂片中钩虫卵常见，杆状蚴不常见（需孵育），粪类圆线虫杆状蚴常见，虫卵不易见。具体内容见表格1-2和图9-10（广西南宁陈要朋老师供图）。
参考文件
［1］王建中，张时民，刘贵建，童春容，许淑珍，李若瑜 郭增柱 《临床检验诊断学图谱.》下册 852-855人民卫生出版社，北京，2012.
［2］许隆祺《图说寄生虫学与寄生虫病》下册963-983 北京科学技术出版社，北京，2016.6
［3］许隆祺《图说寄生虫学与寄生虫病》下册1016-1031北京科学技术出版社，北京，2016.6
［4］张时民，李顺义 粪类圆线虫感染一例及资料复习（含视频资料）临床检验杂志（电子版）2014 年 6 月第 3 卷第 2 期628-630
论文作者:赖小华 王燕凤 兰小英（通讯作者）
论文发表刊物:《航空军医》2018年15期
论文发表时间:2018/10/31
标签：钩虫论文; 线虫论文; 幼虫论文; 杆状论文; 粪便论文; 虫卵论文; 粒细胞论文; 《航空军医》2018年15期论文;