陈明峰 李祁
江苏省苏州昆山市第一人民医院 215300
[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声检查在尿毒症患者自体动静脉内瘘的临床应用价值。方法 利用彩色多普勒超声检查50例尿毒症患者的人工动静脉内瘘，重点观察吻合口和内瘘动静脉的内径、管腔内、外、血管壁和血流情况，评估动静脉内瘘的功能状态。结果 50例尿毒症患者，40例人工动静脉内瘘血流通畅，血液透析量达到血液透析量要求；10例出现并发症。结论 彩色多普勒超声检查是监测尿毒症患者人工动静脉内瘘功能状态的有效辅助检查手段，能及时发现并发症，为临床采取措施提供参考意见，可延长人工内瘘的使用时间。
[关键词]尿毒症；人工动静脉内瘘；彩色多普勒超声检查
[Abstract] Objective To investigate the application of color Doppler flow imaging in autogenous arteriovenous fistula in the uremia patients. Methods Fifty uremia patients with autogenous arteriovenous fistula are examined by color Doppler flow imaging, including the anastomoses site, internal diameter of arteriovenous fistula and the hemodynamic in the anastomoses ,to evaluate the function of the fistula. Result Of the 50 patients,40 are functioned well, anastomoses blood flow accomplish the demand,10 arteriovenous fistula patients have complications. Conclusion Color Doppler flow imaging is an effective method to examine the function of arteriovenous fistula, evaluting complications in time, supplying reference for clinical treatment ,extending the usage of autogenous arteriovenous fistula.
近年来尿毒症患者以人工动静脉内痿为血液净化主要手段，故监测动静脉内痿的功能状态、维持动静脉内瘘血流通畅尤为重要。观察动静脉内瘘的血流是否通畅，有无血栓形成、狭窄或闭塞，血管内、外情况，根据检查结果制定相应临床措施。 超声检查在动静脉内瘘监测得到广泛的临床应用肯定。
l资料与方法
1.1临床资料
本组研究对象为昆山市第一人民医院血液透析室治疗的患者，其中男性29例，女性21例，年龄39—8l岁，除2例分别为39岁和46岁外，其余均为60岁以上老年患者。所有患者进行彩色多普勒超声检查之前均已行上肢前臂动静脉造瘘术，造瘘血管均为前臂头静脉和桡动脉，造瘘时间范围为1个月至9年。
1．2仪器
使用Philips-iu22彩色多普勒超声诊断仪。线阵探头，频率为8-12MHz，频谱多普勒取样角度<60度。
1．3检查方法
50例患者内瘘使用前(即内瘘成熟后)及使用过程中定期行超声检查。检查时患者平卧位，必要时头足换位，受检肢体靠近检查者，略外展，充分暴露人工动静脉内瘘部位。首先用二维超声找到桡动脉、头静脉及吻合口，并应用彩色多普勒检查确定吻合口，明确三者的关系，吻合口处血流呈“喷射”状，对于二维超声显示不良的较小痿口，可将彩色多普勒的Scale和滤波提高到最大限度，使中、低速血流被滤掉，这时出现“镶嵌”血流的位置就是动静脉瘘口的位置[1]。观察动静脉內瘘的内径，血管壁是否增厚，管腔有无血栓，管腔是否狭窄和扩张，血管周围有无异常回声；最后彩色多普勒血流成像观察通路的血流方向及是否通畅；用频谱多普勒测量桡动脉、头静脉、吻合口血流速度并行频谱分析，了解血流动力学状况，检测部位选择在吻合和吻合附近的动静脉内。
2结果
本组50例患者中，人工动静脉内瘘通畅40例。出现一种或一种以上并发症的患者10例。内瘘血栓形成5例(图1)。血栓发生部位主要是头静脉，其次为吻合口处，其中4例诊治及时，内瘘再通可继续使用；1例血栓为陈旧性血栓，加之血管硬化，停止使用。头静脉形成静脉瘤样扩张1例(图2)，最宽处内径16mm，长度范围约26mm，予以弹性绷带包扎，防止管腔进一步扩张。发生造瘘血管旁软组织内血肿的1例，血肿大小12mmX 8mm X 7mm。内瘘管腔狭窄2例(图3)，假性动脉瘤l例(图4)。
3讨论
血液透析是治疗急，慢性肾衰竭的一种主要手段。有效的血管通路(提供200-300ml/min持续血流的通路)对治疗十分重要[2]。近年来在尿毒症患者中，60岁以上的高血压、糖尿病老年病人逐渐增多，该类人群常伴有动脉硬化，更容易出现并发症。研究证实，定期监测血管通路功能，早期发现异常并加以干预能延长其使用寿命[3]。
3．1成功内瘘
动静脉瘘形成后，内瘘血管管径增宽，吻合口动脉端血流速度增高，阻力下降，吻合口静脉端由于动脉血的“喷”入，血流速度明显增高，且频谱变化为动脉化血流频谱，远端流速逐渐降低[4]，吻合口内径过大，会增加回心血量，加重心脏负荷，易引起心衰，吻合口内径小，会导致血透效果差。以往研究认为内瘘血流量最好控制在400-600ml/min，若吻合口内径>8mm，血流量>1000ml/min，易导致心衰[5-6]；若吻合口内径<2.5mm，则可诊断内瘘狭窄[7].。
3．2内瘘并发症
当今社会老龄化，心血管疾病发生率高，血管顺应性下降，加上血液透析重复穿刺血管等因素，容易引起并发症。本组患者应用高频彩色多普勒超声检查，40例患者的人工动静脉内瘘血流通畅，在血液透析过程中能够满足透析所需的血流量。10例患者出现并发症。
3．2．1血栓形成
人工动静脉内瘘常见并发症之一就是血栓形成。本组出现5例，其中有3例血栓发生在头静脉处，2例发生在吻合口处。声像图表现为管腔内均质或不均质低至中等回声团块，部分或完全充填血管。彩色多普勒检查可见星点状少量血流信号或无明显血流信号。与瘘口相连桡动脉血流频谱恢复为正常三相波型，而头静脉血流频谱为连续带状频谱。超声检查可清晰显示血栓的位置、大小、回声及病变范围等。其中4例早期发现，经予溶栓或手术取栓等处理，内瘘再通后继续使用。1例因于血栓为陈旧性血栓，加上血管硬化，故内瘘放弃使用。
3．2．2狭窄
本组出现2例。内瘘狭窄可以发生在任何部位，据文献报道50％一70％发生在瘘口附近的静脉中，20％发生在瘘口处，而不到10％发生于瘘口附近的动脉内[1]。本组2例均出现在瘘口处狭窄，因动静脉吻合口扭曲变形，管壁毛糙，局部管壁内膜增厚，血栓形成导致管腔狭窄，内径<2.5mm，在吻合口处血流速度明显升高或未见明显血流。其中l例内瘘最窄处内径仅为1.1mm，血流速度明显增快，血流速度最高可达749cm／s。因2例均狭窄严重，导致内瘘血流最明显减少，低于200ml／min，不能满足透析最基本血流量，最终放弃使用。分析原因2例均为69岁以上高血压、糖尿病患者，动脉硬化严重，内瘘平均使用时间仅为7个月。
3．2．3静脉瘤样扩张
本组1例头静脉局部瘤样扩张，二维超声表现为瘘口附近的头静脉局部呈瘤样扩张，最宽处内径16mm，管腔见低回声不均质团块附着，大小约为21mmX16mm，但管腔内血流通畅，内瘘处血流量达到200ml／min以上，故血液透析量未受影响。采用弹性绷带包扎防止进一步加重，继续维持使用。
3．2．4假性动脉瘤形成
假性动脉瘤形成也是动静脉内瘘并发症之一。本组出现1例，超声表现为内瘘血管旁无回声或混合回声肿物，瘤腔通过內瘘血管壁的中断处与內瘘血管相通，其内血流缓慢，呈云雾状，管壁可见附壁血栓，瘤腔壁与主动脉壁不延续，多普勒为典型的“双期双向”频谱，收缩期內瘘内血流进入瘤腔，舒张期瘤腔内血流反向流回內瘘血管内。常发生于动静脉瘘反复穿刺部位。由于穿刺后压迫不当、长期使用抗凝药、感染、皮肤损伤等因素均可造成假性动脉瘤。根据超声提示血液透析室护士避开动脉瘤部位穿刺。该例患者内痿血流量仍大于200ml／min，能基本满足透析的要求，并发症经及时治疗后内瘘继续使用。
3．2．5 内瘘血管旁软组织内血肿形成
本组l例患者内瘘血管旁软组织内血肿形成，彩色多普勒超声表现在新鲜出现时为强回声，待血块溶解后，逐渐呈无回声区，血肿边缘较刚开始清晰。患者出现皮下血肿后,用无菌纱布压迫穿刺点并固定,24 h 内冰袋冷敷患处，24 h 后改为热敷，2-3天后血肿较前明显好转。分析原因在于血液透析结束后，患者体内血液已肝素化，拔针后压迫不好，时间短，局部皮下会产生血肿。
由于彩色多普勒超声检查，无创伤、操作简便、可重复性好，应用对尿毒症患者动静脉内瘘血管进行术后随访和监测，可动态了解动静脉内瘘的状况，更加客观地评价内瘘的功能状态，及时发现并发症，指导临床正确处理，对延长内瘘使用寿命具有着重要的临床意义。是尿毒症血液透析患者治疗过程中首选有效的影像学检测手段。
参考文献：
[1]唐杰，董宝玮．腹部和外周血管彩色多普勒诊断学【M】.第2版.北京：人民卫生出版 社，1999.133一144.
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[6]王爱荣，岳凌菊，马思慧．等彩超观察血液透析患者动静脉内痿的体会【J】中国血被净化．2097，7(6)：396—397．
[7]徐智章，张爱宏，外周血管超声彩色血流成像【M】. 北京：人民卫生出版社,2002. 160.
论文作者:陈明峰 李祁
论文发表刊物:《医师在线》2015年12月第24期供稿
论文发表时间:2016/4/18
标签：多普勒论文; 超声论文; 动静脉论文; 患者论文; 血管论文; 静脉论文; 彩色论文; 《医师在线》2015年12月第24期供稿论文;