（乐山市人民医院超声影像科 四川 乐山 614000）
【摘要】目的：探讨超声引导球囊扩张术治疗自体动静脉内瘘血管狭窄的价值。方法：20例自体动静脉内瘘血管狭窄患者在超声引导下行球囊扩张术，通过超声引导下球囊进入、到达狭窄部位，扩张球囊、治疗后观察流量的变化，评价超声在球囊扩张治疗内瘘血管狭窄的作用。结果：治疗成功16例，占80%，失败4例，占20%，全部病例术中术后无明显并发症，16例术后原狭窄处均明显改善，透析血量增加能满足透析需要。结论：超声引导下球囊扩张治疗内瘘血管狭窄操作简单，安全有效、并发症少。
【关键词】超声引导；动静脉内瘘血管狭窄；球囊扩张
【中图分类号】R654.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）30-0201-02
自体动静脉内瘘是目前血液透析患者顺利接受透析治疗首选的血管通路。内瘘血管狭窄是其最常见的并发症之一。狭窄的部位以瘘口及内瘘静脉多见，多由于血管内膜增生，纤维硬化和血栓形成有关[1]。对于内瘘血管狭窄的处理，除手术外，近年来开始使用经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）进行治疗。PTA是指经皮穿刺血管，送入球囊扩张导管，对血管的狭窄部分进行扩张，使狭窄部位血管管径矫正至正常或接近正常。目前PTA多在X线血管造影下进行，超声引导下的PTA是一种新的尝试。我院于2014年12月开展了这项工作，截止2017年3月，对20例自体动静脉内瘘狭窄患者进行了超声引导下PTA治疗，取得较好效果，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 资料
从2014年12月至2017年3月共有20例血液透析自体动静脉内瘘狭窄患者接受了超声引导下PTA，男15例，女5例，年龄（34～74）岁，左侧13例，右侧7例。所有患者均为前臂桡动脉一头静脉端侧吻合的内瘘。患者临床表现均为瘘口处血管震颤减弱或消失，头静脉塌陷，透析时穿刺困难，血透量严重不足。以上患者均经超声诊断存在动静脉内瘘瘘口或前臂静脉段大于50%的狭窄。
1.2 仪器
PHILIPS IU ELITE、HD11彩色多普勒诊断仪，L9-3或L12-5高频线阵探头；DORADO高压球囊导管，内径5mm，与球囊导管匹配的鞘管、导丝以及球囊扩张压力泵。
1.3 方法
1.3.1术前对动静脉内瘘进行超声检查。患者平卧位，受检肢体略外展，充分暴露受检部位，依次扫查内瘘的吻合口、桡动脉、肱动脉、头静脉等，测量血管内径，明确狭窄的部位和程度。测量血流量参数时，选择肱动脉分叉以上的平直血管获取血流频谱，自动测量几个心动周期的时间空间平均流速，乘以相应的截面积计算出血流量参数。测量时取样门覆盖整个动脉管腔；必要时加大耦合剂用量，调整声速血流夹角≤60；同一部位测量3～5次取平均值。瘘口狭窄诊断：瘘口处流速与流入道动脉流速的比值≥2.5，狭窄≥50%；流出道静脉狭窄诊断：狭窄处流速与相邻静脉段流速比值≥2.5，狭窄≥50%[2]。或狭窄处收缩期峰值流速＞400cm/s，流入道动脉呈高阻血流频谱改变，肱动脉血流量下降＜300ml/min[3]。
1.3.2患肢消毒。超声探头涂耦合剂后套人无菌薄膜套内，超声界面以无菌薄膜覆盖。选择内瘘狭窄上方5～8cm处头静脉进针，局麻，行内瘘穿刺，逆血流方向放人导丝，超声引导导丝尖端越过狭窄部位，置入鞘管，向血管内注入肝素，以减少操作过程中血栓形成的风险。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆在超声监视下放入球囊至狭窄部位，直到球囊完全覆盖狭窄段，然后扩张压力泵充入适量生理盐水，接球囊导管，缓慢加压使球囊内压逐步升至工作压，在超声下实时观察球囊膨胀，直至球囊切迹展平。球囊达工作压力后保留30～60秒，之后回抽球囊扩张压力泵使球囊收缩回复，如此重复扩张2～3 次。拔除鞘管，测量原狭窄处血管内径及血流情况，肱动脉血流量。术毕，穿刺点加压包扎约30分钟。
2.结果
本组总共20病例，经PTA治疗后，有16例原狭窄处内径增宽，血流情况明显改善，可听到血管杂音，扪及血管震颤，血管管径增宽，狭窄率＜50%，反应透析血流量的肱动脉血流量增加，均＞300～500ml/min。术后能够完成正常透析。4例因瘘口处狭窄接近闭塞，导丝无法经过狭窄闭塞部位导致治疗失败。术后有2例穿刺部位渗血，1例局部出血形成血肿，包扎后自行好转。20例均未发现新出现的内瘘血栓形成、感染等其他并发症。
3.讨论
自体动静脉内瘘是血液透析患者最为常用的永久性血管通路之一，它具有足够血流量，并发症少，可供长期反复使用的优势。由于受动脉高速血流的冲击，瘘口及静脉内膜易发生损伤，内膜增生易导致狭窄，另外，供透析用穿刺段内瘘静脉由于反复穿刺，静脉壁处于不断地损伤修复的过程中，易形成附壁血栓、纤维组织增生硬化，也会导致内瘘静脉的狭窄甚至堵塞。造成患者内瘘失功不能完成透析，影响患者透析治疗。X线血管造影下球囊扩张血管成形术因为其微创，操作相对简单，治疗内瘘狭窄并发症效果明显，能反复进行，最大限度地保护血管资源，是治疗血透患者动静脉内瘘狭窄闭塞的有效方法[4]。用超声引导下球囊扩张治疗动静脉内瘘狭窄闭塞，与X线血管造影相比，超声有如下优势：经头静脉穿刺路径较经肱动脉穿刺路径并发症少；治疗对设备和场所要求较低，通常具备血管超声仪即可；因探查的内瘘血管位置表浅，超声能清晰显示血管腔内外及血管壁的结构，观察管腔内有无血栓、狭窄部位及程度；操作时可实时显示导丝、球囊导管的行进，指导球囊放置的位置及观察球囊扩张情况，减少血管穿孔等并发症；超声还可以随时观察血流的情况，及时发现可能的血栓、血肿形成；治疗完成后检测肱动脉血流量，评估治疗结果；无需造影剂，无辐射伤害，费用相对较低，可在一定的时间重复治疗。超声不足的是它对血管腔整体的显示不如前者直接、精确。而且术者除了血管成形术在娴熟操作技术外，还需具备超声切面及图像的认知经验。
超声引导下放置球囊，是经头静脉逆行穿刺，比较X线血管造影下经肱动脉顺行穿刺，导丝在血管内走行遇到的阻力更大。我们治疗失败三例，均为狭窄程度较重且狭窄部位位于吻合口的病例。分析原因与逆血流穿刺，导丝通过狭窄处的阻力更加明显有关，也与狭窄程度重，狭窄发生时间长，管壁内膜局限性增生纤维化较重有关。另外，使用的球囊为非顺应性高压球囊，球囊较硬，通过性相对较差，存在球囊难以通过成角、迂曲狭窄段如吻合口发生的狭窄，易导致治疗失败。所以，超声引导下行PTA，对早期非纤维硬化，发生在距吻合口以上静脉段的狭窄，导丝通过狭窄处会相对容易，治疗成功率更高。故建议对内瘘透析患者定期超声筛查，早期发现血管狭窄，早期干预处理，效果会更好。有研究认为，内瘘介人治疗后狭窄段内瘘静脉内膜被强行扩张，内膜修复可能会引致再次狭窄,治疗后的狭窄复发也是待解决的问题[4]。我们随访中有二例患者分别于术后6个月、11个月原狭窄处再次发生狭窄，不能完成透析，最终患者选择了行外科再造瘘。因本组病例例数较少，观察期限相对较短，超声引导下内瘘狭窄PTA治疗的远期通畅率与内瘘使用时间有待进一步观察研究。
超声引导下PTA对自体动静脉内瘘透析患者血管通路并发狭窄的治疗有独特的优势，是一种新的方法，该方法相对简单，创伤小、重复性高，能克服常规PTA术中的部分缺点，并降低并发症的发生，而且方便评估手术效果。有一定价值在临床应用中推广。
【参考文献】
[1]杨涛,詹申,王新玲,等.透析用自体动静脉内瘘狭窄介入治疗的初步分析[J].中华放射学杂志,2014,48(4):308-310.
[2]中国医师协会超声医师分会编著.血管和浅表器官超声检查指南[M].北京:人民军医出版社,2011:83.
[3]张小英,王岩梅,陈丽.彩超在血液透析自体动静脉内瘘流量不足中的应用价值[J].中国超声医学杂志,2013,29(7):636.
[4]陆明晰,冯剑,蒋欣欣,等.超声引导下经皮腔内血管成形术治疗血液透析患者动静脉内瘘狭窄[J].中华肾脏病杂志,2012,28(1):63.
论文作者:唐蓉,梁祯,丁彬,许朕华,袁鑫慧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第30期
论文发表时间:2017/11/1
标签：狭窄论文; 血管论文; 超声论文; 静脉论文; 患者论文; 动脉论文; 动静脉论文; 《医药前沿》2017年10月第30期论文;