摘要 目的：探讨舒芬太尼（Sufentanil）用于下腹部手术蛛网膜下腔阻滞左布比卡因（Levobupivacaine）的最佳剂量、安全性和效果。方法：选取2016年5月--2017年3月在本院进行下腹部手术的患者80例，随机分为四组：R组（n=20）：15mg0.5% Lbupi；R1组（n=20）：15mg 0.5% Lbupi复合5μg Suf；R2组（n=20）：13mg0.5% Lbupi复合5μg Suf，R3组（n=20）：10mg0.5% Lbupi复合5μg Suf。按照严格步骤对患者进行腰硬联合麻醉。给药后开始观察并记录四组的药物剂量对患者的心率、血压、直接感觉、运动阻滞时间；感觉阻滞达T8平面的维持时间；麻醉效果分级。结果：80例患者中有65例的麻醉效果达到Ⅳ级，12例麻醉效果达到Ⅲ级，只有3例麻醉效果达到Ⅱ级，这3例出现在R组和R3组，按照麻醉效果Ⅳ级进行评分得出R＜R3＜R2＜R1组。血压都有所下降,但各组之间的低血压发生率并无明显差异，无统计学意义（Ｐ＞0.05）。寒战及瘙痒的发生率R1、R2、R3与R组比较差异有显著性（Ｐ＜0.01），其他并发症发生率及阿托品的使用率比较，四组差异均无统计学意义（Ｐ＞0.05）。结论：添加5μg Suf的Lbupi蛛网膜下腔的阻滞可以安全地用于下腹部手术，且阻滞起效时间增快，最高阻滞平面上移，镇痛时间延长，寒战发生率有所减少，能减轻患者的紧张感和压力，顺利地进行手术。但瘙痒率有所增加，均在患者忍受范围内，无需用药。
关键字：舒芬太尼，下腹部手术，左布比卡因
1976年，Suf(Sufentanil)的化学物理作用首次被报道，其应用范围也随着研究的深入不断扩大。在蛛网膜下腔注射Suf后，可以对阿片受体产生直接作用，向头端的不断扩散，产生镇静作用，配合局部麻醉药使用，可以协同阻滞效应，增强镇痛作用。Lbupi（Levobupivacaine）主要用于外科硬膜外阻滞麻醉，其自用于蛛网膜下腔阻滞后，安全性已经得到充分证实。但其在临床麻醉中使用后，并没有满足外科手术的一些要求，但应用Suf联合Lbupi用于下腹部手术后，可以大大缓解患者的紧张情绪，并减少因牵拉反应导致的不适症状，提高局部麻醉药的效用，减少局麻药在术中的使用量，更加稳定了患者的血流动力。蛛网膜下腔阻滞作为下腹部手术较常用的麻醉方式，曾经一度因为手术后头痛发生率较高而被认为不适合用运用，但是，经过麻醉穿刺器械改良后，术后头痛率大大降低，蛛网膜下腔阻滞也因为其镇痛效果快、肌松效果好、局麻药用量小等优点而在临床中受到重视[1]。
罗哌卡因、布比卡因、左布比卡因是剖宫产蛛网膜下腔阻滞常用的局麻药，罗哌卡因作为一种新型的酞胺类局麻药，高浓度用于蛛网膜下腔时具有收缩血管的作用，低浓度使用时虽然可以安全蛛网膜下腔阻滞，但麻醉效果低于布比卡因和左布比卡因[2]。布比卡因则可以取得较好的麻醉效果，但是其运动阻滞持续的时间比罗呱卡因和左布比卡因长，患者术后下肢活动恢复慢，给其带来诸多不适。综上所述，Lbupi的麻醉效果与布比卡因相同，运动阻滞恢复时间比布比卡因短，是最适合用于下腹部手术的局麻药。但是，只使用Lbupi用于蛛网膜下腔阻滞，镇痛时间短、术后感觉阻滞持续时间短、还减短了患者术后止痛的时间。一定剂量Suf复合Lbupi应用于蛛网膜下腔阻滞，会弥补以上所述缺陷，延长术后感觉阻滞持续时间和术后止痛的时间。
为了减轻患者术后的疼痛、尽早恢复术后的身体健康和生活质量，本文主要研究运用Suf后对下腹部手术蛛网膜下腔阻滞Lbupi的最佳剂量、安全性和效果，力求找出一种能够更加安全、有效的应用于下腹部手术蛛网膜下腔阻滞的局麻药。
1 材料与方法
1.1 研究对象与药物
1.1.1 选择病例
2016年5月--2017年3月在我院进行下腹部手术的患者，要求80名患者（ASAⅠ－Ⅱ级）无心、肝、肾等主要脏器严重功能障碍，既往无手术史、无药物过敏史、无家族遗传病史、无高血压病史、无吸毒史，确定所选病例在术前12小时没有接受过镇静、镇痛或者硬膜外麻醉药物等情况。
1.1.2 研究药物
（1）0.5% 盐酸左布比卡因注射液10ml/支（批准文号：国药准字H20050403，珠海润都制药有限公司生产）50mg。
（2）舒芬太尼 1ml/支（批准文号：国药准字H20054171，宜昌人福药业有限责任公司生产）50μg。
2 实验方法
2.1 随机分组
根据研究需要把80例ASAⅠ－Ⅱ级患者进行数字随机分为四组：R组（n=20）：15mg0.5% Lbupi；R1组（n=20）：15mg 0.5%Lbupi复合5μg Suf；R2组（n=20）：13mg0.5%Lbupi复合5μg Suf，R3组（n=20）：10mg0.5%Lbupi复合5μg Suf。然后按照患者手术先后的顺序进行1--80的编号,选取一组00--99共计100个随机数字，将80及以上的数字放弃。将剩余的80个随机数字按照顺序和患者的编号进行一一对应，同随机数字00--19相对应的患者编入R组，同随机数字20--39相对应的患者编入R1组，同随机数字40--59相对应的患者编入R2组，同随机数字60--79相对应的患者编入R3组。患者在年龄、身高、体重、手术时间比较差异无显著性（Ｐ＞0.05）。
2.2 麻醉方法
在手术前，所有患者不得用药，并禁食6个小时；手术开始后，为了减少蛛网膜下腔阻滞可能引起的心动过缓和低血压，在行蛛网膜下腔阻滞前，先开放上肢静脉通道，在半个小时之内注射10ml/kg 琥珀酰明胶注射液[3]。麻醉时需取左侧卧位进行操作，双手抱膝,大腿尽量靠近腹壁,头部稍微想向胸部屈伸，背部保持与床面垂直，向后弓成弧状，将病床调至头高15度左右，并把手术台边缘平齐[4]。在进行穿刺之前，消毒后进行铺巾，取L3-4为穿刺点。
按照严格步骤进行腰硬联合麻醉，为了防止出现低血压过低，在以下局麻步骤中控制平面需保持在T8-T6的水平。穿刺发现有脑脊液回流后，以0.1ml/s的速度注入腰麻液，以3-5cm的深度向头侧置入硬膜外导管，之后拔出硬膜外穿刺针并对硬外膜导管进行固定，以备蛛网膜下腔阻滞失败后硬膜外给药。
在手术过程中，需要一直使用乳酸钠林格注射液维持补液。在给药后开始观察并记录四组的药物剂量对患者的心率(HR)、血压(BP)、直接感觉、运动阻滞时间；感觉阻滞达T8平面的维持时间；麻醉效果分级。在手术中如果观察到心率下降至55次/分以下表明心动过缓，需静脉注射0.5mg阿托品。如果血压降低了基础血压的30%或者降低至85mgHg以下时，表明出现低血压，需要加快补液，如果补液达不到良好的效果，则可静脉推注10mg/次麻黄素，当麻黄素的注射总量达到30mg还未见效者改用2mg/次多巴胺(DA)[5]。如果注射过局麻药之后无效果或效果不好，可以增加注射2%利多卡因，同时也表明此观察对象麻醉失败，在做数据分析时只采用硬膜外给药前所测得数据。
2.3 观察研究指标
本课题的观察研究指标主要包括：研究对象的一般资料、血压和心率、感觉阻滞评定、运动阻滞评定、患者对疼痛的评价，评估需要在规定的时间地点由受过专业培训的评估员进行评估。
（1）一般资料的评定：对患者的身高、体重、年龄、手术总时间、总输液量、失血量等一般资料进行评定。
（2）血压和心率：监护仪对麻醉开始前、麻醉开始后2分钟、3分钟、5分钟、10分钟的血压和心率，在麻醉后10分钟之后，每隔5min再监测一次，直至整个手术的结束。在手术中，如果出现血压下降的情况，可以每隔2分钟进行一次监测或者手动测压，直至血压恢复平稳为止[6]。
（3）感觉阻滞评定：此评定的时间点分别为：手术前每隔2min进行一次，手术中每隔10min进行一次，手术后则20min进行一次，当麻醉效用消失后结束此评定。感觉阻滞起效时间即从给药后到患者自述下肢局部出现发热或麻木的时间，使用7G 针刺中线皮肤对疼痛感消失的平面进行测定。从感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面、最大感觉阻滞时间三个指标对感觉阻滞进行评定。最高阻滞平面就是指给药后针刺无痛感的平面最上界，最大感觉阻滞时间指给药后达到最高阻滞平面的时间，感觉阻滞恢复时间指从给药开始后到平面下降到L1的时间[7]。
（4）运动阻滞评定：此评定的时间点分别为：手术前每隔2min进行一次，手术中每隔10min进行一次，手术后则20min进行一次，当麻醉效用消失后结束此评定。按照Bormage分级的标准，可将运动阻滞分为4个等级：0级是完全没有运动阻滞情况；1级是可以屈曲膝关节和踝关节，但不能抬起大腿的情况；2级为可以能屈曲踝关节，单不能抬大腿也不能屈曲膝关节；3级则表示抬大腿、屈曲膝关节、踝关节都不能做。从运动阻滞起效时间、最强运动阻滞程度、最强运动阻滞时间、运动阻滞持续时间四个指标对运动阻滞进行评定[8]。给药后到患者感觉抬起下肢无力的时间就是观察运动阻滞起效时间，给药后患者能达到Bormgae评分值3级时就是最强运动阻滞程度，给药开始时至达到最强阻滞程度就是最强运动阻滞时间，给药开始时至左下肢能够直腿抬高的时间就是运动阻滞持续时间。
（5）患者对疼痛的评价:采用数字评价量表（unmericalartingsacle, NRS）对患者的疼痛进行评分，用0--10这11个数字对疼痛程度进行分级，0表示无痛感，10表示极度痛感。仔细记录手术过程中切皮、术中及缝合时的痛感。
（6）并发症评价：手术中对患者有无恶心、呕吐、寒战、胸闷、头晕、皮肤骚痒等副作用；手术后对四组随行访问一周，观察患者是否存在背痛，头痛，口周麻木、语言障碍、肌肉僵直、感觉减退等神经系统并发症。
2.4 统计学处理
由实验各组所得数据使用SPSS12.O软件进行统计学处理，计数计量文件使用均数±标准差(X±S)表示，通常采用CMH卡方检验对产妇手术中的疼痛感及麻醉效果进行分析，计量资料通常采用t检验，Ｐ＜0.05 表示差异有统计学意义。
3 实验结果
3.1 一般资料的比较
本研究课题采用完全随机设计的单因素方差分析，对患者的身高、体重、年龄、手术总时间、总输液量进行统计学分析，由以上分析得出P值分别是0.578、0.489、0.649、0.252、0.052、0.789、0.138，Ｐ>0.05，无显著性差异，由此可认为四组的总体方差齐同，对总体均数比较P值分别为0.110、0.921、0.939、0.368、0.740、0.927、0.621，Ｐ>0.05，无显著性差异，详见表1。
表1 四组病人的一般资料的比较
3.2 血压、心率的变化
采用完全随机设计的单因素方差分析，对四组麻醉前后的血压和心率进行比较得出：各组麻醉前后的方差齐性检验数据分别为0.513、0.449，Ｐ＞0.05；总体均数数比较数据分别为0.376、0.243，Ｐ＞0.05，由此可知，四组麻醉前后的血压和心率差异无统计学意义。
3.3 感觉阻滞的评定
对感觉阻滞进行评定需要从感觉阻滞起效时间、最高阻滞平面、最大感觉阻滞时间三个指标着手进行。使用秩和检验进行统计学分析，各组之间的比较，Ｐ＜0.05，差异有统计学意义。
3.4 运动阻滞的评定
从运动阻滞三个指标的均数所示，各组之间的比较，Ｐ＜0.05，差异有统计学意义。见表2.
表2 运动阻滞情况的评定
3.5 术中患者对无痛的评价
R1、R2、R3组在蛛网膜下腔阻滞后,都能够满足手术的无痛要求，手术过程中三组均无需硬膜外追加局麻药以满足完成手术。R组５例患者有2-4级痛感，术中需硬膜外追加5-10ml利多卡因才能满足手术要求。
3.6 术中并发症的发生情况
R-R3组恶心的发生率为：3%、1%、0.8%、0.4%，R-R3组呕吐的发生率：1%、0.5%、0.6%、0.3%。用RXC表卡方检验对两种并发症进行分析出Ｐ＞0.05，术中并发症无明显差异，但是，R1、R2、R3三组恶心、呕吐、寒战、头晕发生的情况少于R组，但瘙痒发生率多于R组。
4 讨论
经大量的临床资料显示Lbupi复合Suf蛛网膜下腔阻滞应用与剖宫产术中弥补了单一用药的缺陷，且提高局部麻醉药的效用，减少其使用量，更加稳定了患者术中的血流动力。术后24小时以内更好的提供了术后镇痛。但是Suf可能引起瘙痒让患者感到不适，但都在忍受范围内，本研究中未出现一例胸壁僵硬的情况，或许与Suf用量不大有关系，如何合理有效的复合Lbupi和Suf蛛网膜下腔阻滞应用于下腹部手术，减少不良反应，达到最好的镇痛效应，国内外并没有一个统一的观点，有待于进一步探索。
结论
添加5μg Suf的Lbupi蛛网膜下腔的阻滞可以安全有效地用于下腹部手术。Lbupi复合Suf用于下腹部手术蛛网膜下腔阻滞，阻滞起效时间增快、延长手术后止痛的时间、最高阻滞平面上移，镇痛时间延长，寒战发生率有所减少，患者的紧张感和压力有所减轻，为顺利地进行下腹部手术提供了条件。
参考文献
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论文作者:林桂兰,张成功通讯作者,赵孟磊
论文发表刊物:《医师在线》2017年3月下第6期
论文发表时间:2017/5/18
标签：蛛网膜论文; 患者论文; 手术论文; 时间论文; 局麻论文; 感觉论文; 卡因论文; 《医师在线》2017年3月下第6期论文;