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轰轰烈烈的农村合作医疗，上个世纪运行30多年后退出历史舞台。2002年底，国家决定在浙江、吉林、湖北、云南四省先行恢复这一制度，称为“新型农村合作医疗”。浙江省将2003年至2004年定为试行阶段，2007年在全省铺开；整个国家将在2010年全面实行。昔日的合作医疗已自行解体，今天重新推出，会不会重蹈覆辙，这一严肃的问题摆在我们面前，迫使我们去思考比较新老合作医疗的差异，总结历史经验教训，扶持新型合作医疗。昔日合作医疗有着明显的时代特征，随着时代的发展而遭淘汰，新的历史时期必须努力回避它的缺点，找到新的解决办法。同时，也应吸取昔日合作医疗的长处，充实新型合作医疗，注入更强的活力。
本文以浙江省临安市(县级市)为蓝本，旁及他处，进行比较分析，力求以点带面。临安市于2003年10月在八个乡镇试行新型合作医疗，2004年7月普及全市，具有典型意义。
一、资金收支不同
在计划经济时代，一大二公的思想主导一切，合作医疗试图体现共产主义，实现看病不用钱，这在生产力低下的年代里，低筹资，小范围管理，勉强能够挺一段时间。改革开放后，市场经济逐渐扩大，物价攀升，合作医疗不可避免地走到尽头。新型合作医疗是市场经济的产物，以大病统筹为原则，三级筹资一级管理，体现的是与新的生产力水平和生产关系相适应的机制。
(一)资金筹集先少后多。昔日合作医疗属于一级筹资，落在生产大队和社员身上，虽然数目略有变化，但基调始终不变。临安市横溪乡1958年每人缴纳2元，集体从公益金中补助1.5元，共3.5元；1969年减为2元，后来改缴3元。一级筹资的制度背景是城乡二元结构，与城市机关事业单位医疗费由财政投入不同，将农民“长期排斥在整个国家社会保障体系建设之外，所谓‘农民的事情只能让农民自己解决’”[1]。新型合作医疗采用三级筹资的形式，县政府、乡镇政府、个人各出一部分资金，农民享受到财政优惠。三级筹资的背景为城乡统筹，是社会发展的必然，体现人与人的平等，趋于人性化。虽然与真正的城乡一体化还有很大距离，但毕竟把农民问题提高一个层面来对待，反映中央政府重视三农问题，关心农民群体。从另一个角度看，新型合作医疗得到政府的有力支持，政府的介入为合作医疗的长期发展提供后劲，这是旧时合作医疗所不具备的，也是新型合作医疗的希望所在。
(二)核算单位先小后大。当年的合作医疗有队办、社办、社队联办三种形式，“队办为大队统一管理和统一经济核算，社办为公社统一管理和统一经济核算，社队联办分二种，一种为社队各自统一管理、统一核算，另一种为大队经济核算，公社统一管理”[2]。合作医疗由大队办，“便于经济核算和加强管理，有利于节约费用”[3]。为了让合作医疗办在眼底下，看得见，摸得着，让人放心，队办形式始终占主导地位。1979年临安市583个大队参加合作医疗，“其中社办17个公社，224个大队；社队联办3个公社，24个大队；队办21个公社，317个大队”[4]，队办占54％，1981年占58.5％，1982年占51％。合作医疗规模过小，筹资能力差，弱点在当时就暴露无遗。某村一人严重烧伤，耗去全村的基金，整个盘子全面崩溃，造成有合作而无医疗的尴尬局面。社队联办、社办的集合力略强，但仍属小打小闹，难以经受大的风浪，临安市在1972年就有部分大队退出合作医疗。新型合作医疗采用一级管理的形式，全市统一核算，构筑厚实的基础。管理层具有风险防范意识，要求各乡镇全力以赴，争取参加率达70％以上，最终有33万人响应，比例为80％，以67万基金运作，保证了支出的安全。
(三)补助范围先大后小。新中国成立后，人们急于想摆脱穷困，获得各种保障，反映在医疗领域就是要有病能医，治病不用钱。每人缴纳数元钱，或1元钱，甚至“三角五分钱和二两四钱粮食”[5]。临安市横溪公社“看病只收五分钱挂号费，不收医药费，重病转院医药报销60％，长期吃药的慢性病人的药费自己负担50％，经济实在困难的，经贫下中农讨论同意，可全部免费。”[6]该市仁里公社仁里大队实行免费医疗，条件更优越，那时确实能一度维持，原因是药品种类少，高价药少，青霉素凭票供应，盐水基本不用，加上草药的接济，几分钱几角钱便成一张方子，“五分挂号三分药”的顺口溜就是最好的说明。改革开放后，人们的生活水平提高，要求上升，而药品增多，药价上涨，合作医疗陷进入不敷出的困境。1976年至1980年，临安市横畈公社卫生院连续四年负债经营，平均每年亏损1913元，所辖临北、回里两个大队因欠帐停办合作医疗。至1988年全市合作医疗偃旗息鼓。新型合作医疗出现在商品经济的社会里，以市场机制为条件，借鉴商业保险的经验，量入为出，脚踏实地，非常现实地制定方案，确定“大病统筹”的宗旨，策划理性化而不是理想化。临安市在2003年的试行阶段，只按比例报销住院费，不报门诊费，目的在于千家万户救一家，而不是包罗万象地将小病也囊括在内；2004年的推广阶段，报销扩大到10％的门诊费，旨在吸引村民参加，增大盘子。10％也设条件，只在当地乡镇医院，不包括人民医院，尽量缩小小病的报销，将资金重点投在大病上，缓解因病致贫的困难。新型合作医疗有着科学的推算，具有可持续发展的潜力。
二、医院目标不同
新合作医疗在资金收支上显示出它的科学性和合理性，但由于作为合作医疗的执行者——医院职能的转变，又使新合作医疗面临许多新的问题。
(一)药费先低后高。昔日乡级卫生院既是行医单位，又是管理单位，两者并行不悖。各大队的基金汇总到卫生院，卫生院依靠它维持自身的生存，又要保证合作医疗的收支平衡，推动合作医疗的正常运转。临安市太阳公社的基金分成四部分，“社员医药费为总经费之68.3％，卫生人员工资为20.09％，公杂费为3.09％，其他经费为1.3％”[7]。乡级卫生院向来自负盈亏，从基金提取工资，余下68.3％的经费用于社员医药费，资金极为紧张。以有限的资金应付浩繁的事业，不得不慎之又慎，惟恐出现赤字，陷合作医疗于死地。医生的处方体现一个“少”字，用最少的药，花最少的钱，发挥最大的效能。草药被推出，中药单方得到重视，以达到不用钱或少用钱的目的。现时医院执行单一的功能，基金管理由县统一负责，医院如同企业，追求效益，往往开大处方、用高价药。医院的药价常常高于市场价，百姓在比较中深感不满，累及合作医疗。在市场经济条件下，回到昔日双重功能的卫生院已不现实，队办、社队联办的医疗站如同小国寡民，资金、人员、技术、设备都浅薄落后，与现代社会不合拍，无法立足。如何解决这一问题？可以仿效公费医疗限制开100元处方的做法，压低药费，减轻病人负担，让合作医疗具有更大的资金回旋能力。上海市宝山地段医院“每天对处方进行公示，即对同一病种，在不同医室随机抽取8张处方进行比照，每次展示一个病种，如发烧、肠胃病，让患者评议，哪位医生的处方最经济、合理”[8]。公示的处方旁附上监督电话号码，征求患者的意见，对医生形成压力，控制趋高的医药费。杭州市江干区医院“大胆推出了单病种低价标准、限价收费，对不同病种作出限价，超支部分由医院支付”[9]。两家医院的做法都值得提倡，有利于限制高收费。
(二)检查费先少后多。1987年临安市石瑞乡卫生院只有显微镜、自动洗胃器、静电摄影机、30maX机各一台。为了不增加病人的开支，这些有限的仪器很少启用。1980年临安市进行卫生大检查，“调查统计，各公社卫生院一般拥有的X光机、显微镜、无形灯、外科腹部刀包、氧气筒等39种共533件较大型的医疗器械，至今尚未使用的有165件，占31％，价值87000多元。”[10]通过仪器的闲置可以看出，昔日卫生院将管理资金的平衡放在首位，本身的效益放在次要位置，计划经济的时代特征十分明显。现时医院重利抓收入，住院病人往往要通过所有的化验、所有仪器的检查，这些费用占据医疗开支的很大部分，也是医院收入的重要部分。为制止这种现象的发生，卫生行政部门应当实施督查制度，严格控制全盘体检，将与病症风马牛不相及的检查项目砍下，减轻病人负担，减少合作医疗基金支出，使参加人有更多的获益。
(三)其它费用先小后大。昔日卫生院本着管理合作医疗的职责，一切从节省开支出发，将费用降到最低点。临安市横溪公社卫生院“时刻注意精打细算，发扬‘一厘钱’的革命精神。用过的棉球，通过回洗重新使用；病员的棉被，都是医务人员自己拆洗；医院进货进药，医务人员自己用双轮车进城去拉。”棉球重用，虽然不符合现在的卫生标准，但反映出那时少花钱的服务宗旨。现在强调分工，医生不可能去运输药品；习惯于有偿服务，劳务按价计算；实行成本核算，开支必须收回。这一切无可厚非，但也有值得质疑的地方，如重病号的特级护理，医院仍要家属在场，由家属担当护理的职责，而护理费照收不误。不合理的收费依然存在。
新型合作医疗报销的主要部分在住院费用，绝大多数的住院治疗在县城，这里一般有人民医院与中医院并存，实力基本相当，具有竞争的态势。合作医疗应当利用这种局面，将两家都作为定点医院，年终评审，以服务和价格决定取舍，选择一家作为下一年的定点医院，第三年又放给两家并治，不断反复。迫使医院合理收费向合作医疗让利。
三、用药方向不同
昔日合作医疗的集资水平低，报销范围大，接近无米之炊，却能难以想象地运转数十年，不能不归功于土方草药。而现时医院不必担忧资金匮乏，根据大众快捷、方便的需求，采用西医西药，费用因此居高不下。
(一)草药先热后弃。上世纪五六十年代距西医引入并统治中国医学界的时间不长，民间仍保留用草药治病的习惯，中医仍有很大市场。草药唾手可得，不费分文，符合合作医疗的特性，利用中草药的运动在全国铺开。医生看病，还要采药自给。药源容易枯竭，代之以种药，保证药草供应。江西省余江县邱坊大队采集与种植相结合，草药“发展到1235种，土验方434个”[12]；临安市“石瑞公社在全部防病治病中，中草药占50～60％”[13]。今天，大众偏爱西药，医院以开设西医为主，中医科室寥寥无几，仅是点缀而已。医院不设加工场，不收处于原始状态的草药，只进现成可用的中药。草药的命运由盛而衰。
(二)自制药先有后无。1979年的《浙江省农村合作医疗管理办法》(草案)规定，“有条件的合作医疗站要搞好中草药的加工、炮制和剂型改革，逐步扩大中草药的使用”[14]。临安市的各个卫生院能够制作片剂、针剂、水剂，青霉素的注射用水一般都自己生产。这一情形全国一致，普遍展开。吉林省磐县石嘴公社卫生院办起“土药厂”，“用土办法制成了哮喘栓、烫伤灵、健胃散、癣药水、止咳药和外用药”[15]。石嘴公社朱奇大队，在1969年1月至7月，仅注射用水就节省313元，占同期合作医疗的8％。这些药厂用今天的卫生标准去衡量，显然不达标，但就地取材降低成本的作用不能否定。现代医院的职能明确，不从事药品的生产，特别是西药，因为生产西药的卫生要求非常高，不是一般医院所能达到，而且医院生产规模小，无法在现代化工业中比拼，没有立足之地。
西药价格高，副作用大，这两方面都不如中草药。当然，恢复昔日合作医疗的土方草药难度很大，那种“自采、自种、自制、自养”的方式，与现代社会的分工原则不符。低价收购也不可能，现在劳动力的价格日益高涨，草药价格相应上扬。但相对西药来说，中药价格仍然偏低，值得提倡，这可以大大减少合作医疗的支出。
中草药是绿色药品，适应现代人的健康追求。中医已经走出国门，从原来的“巫医”，变为受欢迎的医道，在英国有许多中医诊所，在美国也生根开花。日本是中医药国际化的窗口，“‘中医学概论’开始被规定列入全国80所专业或综合大学医学部的必修课程，在2006年起作为日本医生临床考试内容之一，2008年开始纳入日本医生资格考试的试题范围”[16]。中医药是中华民族的宝藏和财富，特别是中医药在解决现代生活习惯病中具有西医西药无可代替的独特作用。民间蕴藏着大量的验方，一味两味就解决疑难病症，几乎达到不用钱的地步。传统的一些医疗手段特别灵验，针灸、罐拔火、刮痧，简单易行，是不花成本的医术。中医药是向大自然的回归，昔日合作医疗的用药符合中国国情，为现时和未来的医学界指明了方向，具有深远的意义。
新旧合作医疗是两个不同时代的产物，有着截然不同的特性。大而言之，旧合作医疗建筑在经济薄弱的基础上，城乡二元，一级筹资，小范围核算，却要看病不用钱，具有浪漫色彩，最终被时间的车轮碾碎；新合作医疗以大为提升的经济作后盾，走向城乡一元，三级筹资，一级管理，资金较为雄厚，风险意识强，具有科学性。小而言之，旧时卫生院充当管理和医疗的双重角色，降低成本，大兴中草药，看病容易；现时医院只执行医疗功能，以市场经济为取向，费用高，看病难。通过比较，可以观察到，新旧合作医疗各有优缺利弊，重要的是要扬长避短，对症下药，促使新型合作医疗在新的历史时期显示其新的生命力。