广西省钦州市第一人民医院重症医学科 广西省钦州市 535000
【摘 要】目的：探讨局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护室高出血风险血液净化治疗的作用。方法：将84例患者随机分成观察组与对照组，每组42例。对照组应用传统肝素抗凝，观察组应用局部枸橼酸钠抗凝，观察两组治疗情况。结果：观察组前后及治疗各时间段活化部分凝血活酶时间（APTT）均无显著变化（P＞0.05），而观察组滤器前后各时间段APTT差异显著（P＜0.05）；治疗过程观察组并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05）；治疗过程中观察组凝血严重程度明显要低于对照组（P＜0.05）。结论：局部枸橼酸钠抗凝技术应用于连续血液净化治疗可提高抗凝效果，降低出血风险，值得推广。
【关键词】局部枸橼酸钠抗凝；高出血风险；血液净化
在重症监护室高危病患抢救中，常常应用连续血液净化的治疗手段，连续血液净化对中毒、肾功能衰竭、心功能衰竭患者有重要作用[1]。应用血液净化需要良好抗凝技术作为支撑，传统肝素抗凝剂因为存在较高危险性，所以逐渐被新技术取代[2]。局部枸橼酸钠抗凝技术作为血液净化中新的抗凝技术，在临床中的抗凝效果及安全性以得到证实，但是针对重症监护室高出血血液净化治疗中的应用效果的研究较少。为此，本次研究就探讨了局部枸橼酸钠抗凝技术对重症监护室高出血风险患者血液净化治疗的作用，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2016年10月-2017年11月本院重症监护室收治的84例高出血风险患者为研究对象，所有患者均行血液净化治疗，所有患者均知情同意并签署同意书。按照患者入院的前后顺序将患者随机分成观察组与对照组，每组42例。观察组男25例，女17例；年龄20～78岁，平均年龄（47.6±4.2）岁；重症患者疾病类型：其中19例患者为慢性肾功能衰竭合并消化道出血，6例为慢性肾功能衰竭合并颅内出血，6例为挤压伤出血术后，6例为多器官功能衰竭，3例为脓毒症，2例为大面积烧伤。对照组男23例，女19例；年龄19～80岁，平均年龄（46.8±4.5）岁；疾病类型：17例为慢性肾功能衰竭合并消化道出血，7例为慢性肾功能衰竭合并颅内出血，7例为挤压伤出血术后，6例为多器官功能衰竭，2例为脓毒症，3例为大面积烧伤。在年龄及性别等一般资料上两组无显著差异（P＞0.05）。
1.2 方法
两组患者均留置颈内静脉或者股静脉穿刺留置一次性使用无菌血液透析导管及附件（艾贝尔），规格型号：双腔11.5Fr—20cm（广东百合医疗科技股份有限公司），分为“动脉端”及“静脉端”，采取持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）的治疗方式，控制血流速在150～200ml/min，次序8～12h。血管路及滤器采取肝素盐水进行预充与浸泡，CRRT 机 型 为金宝 Prisma Flex，管路及滤 器 类 型 为一次性使用血液透析滤过器及配套管路（Prisma Flex M100set）（AN69膜进口）。
在血液净化治疗过程，对照组采取肝素抗凝，肝素在动脉端输入，首次剂量为0.5～1.0mg/kg，之后逐渐追加0.05～0.1mg/（kg·h）的肝素量。置换液为：白色袋3000ml生理盐水+500ml 5%碳酸氢钠溶液+750ml灭菌注射用水+25%硫酸镁6ml+10ml 10%氯化钾注射液；绿色袋为3000ml生理盐水；紫色袋为3000ml生理盐水+500ml 5%葡萄糖溶液+750ml灭菌注射用水+80ml 10%葡萄糖酸钙溶液，置换液速度分为BPB液（白色袋）1300ml/h及置换液（紫色袋）1300ml/h，采用前稀释90%。依据血气碳酸氢根的浓度调整合理的碳酸氢钠使用量；依据电解质情况调整氯化钾用量。
观察组则采取局部枸橼酸钠体外抗凝，置换液流速 2300 mL/h。主要在血滤开始的时候将4%的枸橼酸钠抗凝剂动脉端输入，初始的输入速度为280ml/h，静脉端输注10%葡萄糖酸钙，速度为30ml/h。治疗过程中血滤机应用后需每隔1-4h检测患者血清钙离子水平，以及体内外血清游离的钙离子浓度，根据血清及滤器后离子钙（iCa2+）水平调整枸橼酸钠及葡萄糖酸钙泵人速度。维持滤器后iCa2+在0.25～0.45mmol/L之间，血清iCa2+在1.0～1.2 mmol/L之间。依据血气分析为患者调整碳酸氢钠溶液用量；依据监测血糖情况调整葡萄糖用量。置换液处方：白色袋为4%枸橼酸钠，绿色袋及紫色袋置换液一样为3000ml生理盐水+125ml 5%碳酸氢钠溶液1000ml灭菌注射用水+25%硫酸镁3.2ml+10ml 50%葡萄糖溶液，根据电解质情况调整氯化钾使用量，采用后稀释90%。
1.3 观察指标
（1）观察两组血液净化前、治疗4h、治疗8h及治疗12h的活化部分凝血活酶时间（APTT）变化。（2）观察两组患者治疗过程中并发症发生情况。（3）观察两组患者体外凝血情况。主要观察滤器及静脉壶等部位的凝血情况，其中滤器凝血程度可以分成4级：透析器以及管理无凝血或者数条纤维发生凝血为0级；透析器以及管路部分凝血，或者成束纤维发生凝血为1级；透析器以及管理出现严重的凝血，或半数以上的纤维发生凝血为2级凝血；凝血严重需要更换透析器为3级凝血。静脉壶的凝血程度则可以分成无凝血、少量凝血以及明显凝血三种情况。
1.4 统计学方法
使用SPSS20.0软件做统计学分析，计量资料使用t检验，计数资料使用卡方检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
2.结果
2.1 血液净化过程各时间段APTT变化情况
观察组前后及治疗各时间段APTT均无显著变化（P＞0.05），而观察组滤器前后各时间段APTT差异显著（P＜0.05），见表1。
2.3 两组患者滤器与静脉壶凝血情况
血液净化治疗中，对照组出现84例次凝血，观察组初选75例凝血。在滤器凝血分级上观察组0级、1级凝血例数要高于对照组，在静脉壶凝血情况上，观察组无凝血人数明显要比对照组多，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者滤器及静脉壶凝血情况比较（n，%）
3 讨论
重症监护室高出血风险行血液净化治疗需要良好的抗凝技术作为支撑，尤其是对于具有高出血风险或者存在活动性出血的危重症患者，在进行血液净化治疗过程中，抗凝及止血常常存在不可调和的矛盾。针对具有高危出血风险或者存在活动性出血重症监护室病患，需要选择一种只能够在体位起到抗凝作用，对体内凝血功能无影响的抗凝技术。在抗凝技术上，以往常使用肝素抗凝，但是在实际治疗过程新发出血及出血加重的情况比较严重，并且滤器后患者APTT明显延长[3]。局部枸橼酸钠抗凝作为新型的血液净化抗凝手段，通过在动脉端输入枸橼酸钠，在体外可螯合血液中游离的钙离子，这样可以阻断内源性及外源性的凝血途径，这样能够发挥良好抗凝作用，并且于血液净化静脉端输注等量钙离子还能够维持患者体内游离钙离子在正常的水平，这样可以发挥正常凝血功能，同时枸橼酸钠进入人体可参加三羧酸循环，代谢为碳酸氢根，这不会产生遗留效应[4-6]。此外，钙离子还是补体活化重要因子，枸橼酸根结合滤器中钙离子之后能够阻断因为滤器生物不相容性所引起的补体激活情形，这样可以减少血液同透析膜表面的反应以及防止凝血因子激活。这可以看出局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护室高危风险出血患者血液净化治疗中有重要意义，能够满足血液净化治疗中的抗凝需求。
相关研究中将局部枸橼酸钠抗凝技术应用到严重的脓毒症血小板减少患者连续性肾脏代替治疗中，应用结果显示可以显著降低患者治疗过程中的出血风险、血小板的消耗以及可以延长滤器的使用寿命[7-9]。同传统肝素抗凝技术相比，局部枸橼酸钠抗凝过滤出现凝血的概率以及出血加重的情况明显降低，这也提示局部枸橼酸钠抗凝技术属于一种安全且有效的抗凝手段。同时，因为滤器及静脉壶凝血的发生率及程度降低，这样可以显著延长滤器的使用时间，大大节约医疗资源以及患者的医疗费用[10]。还有相关研究对使用滤进行血液净化治疗前后的血液标本进行检测，通过检测血液中钙离子的浓度了解局部枸橼酸钠抗凝的效果。这样监测的主要目的在于考虑到置换液中不含有钙离子，血液中的钙离子会对流过程中出现丢失，这样会使得滤器后的钙离子要比滤器前要低，通过采集滤器前后的钙离子，可以了解枸橼酸钠的抗凝效果[11]。
本次研究结果显示，应用局部枸橼酸钠用于高出血患者的血液净化治疗抗凝，观察组滤器后各时间段的APTT与治疗前无显著差异，活化凝血时间未延长，同时治疗期间观察组出血加重及新发出血也明显低于对照组。这充分表明在重症监护室高出血风险血液净化治疗中应用局部枸橼酸钠抗凝技术可获得良好的抗凝效果，大大降低患者治疗期间的出血倾向。同时，在本次研究中还发现观察组有1例患者出现低钙血症，分析原因可能与钙离子灌注泵故障有关，因此在处理过程中采取及时更换钙离子泵的方式，这也提示在血液净化治疗构成需要密切检测患者体内及管路中钙离子浓度，为血液净化治疗的顺利进行奠定坚实基础。
综上所述，在血液净化治疗中，抗凝是保证血液净化治疗的基本条件。为了获得良好的抗凝效果，可以采用局部枸橼酸钠抗凝技术，确保治疗的顺利进行。
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论文作者:陆湛
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期
论文发表时间:2018/1/25
标签：枸橼论文; 血液论文; 滤器论文; 凝血论文; 患者论文; 局部论文; 酸钠论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年7月第14期论文;