（1山东省医学科学院和济南大学 山东济南 250062）
（2山东省医学科学院医学与生命学院 山东济南 250062）
（3山东省济宁市第一人民医院 山东济宁 272100）
【摘要】探讨改良硝酸甘油激发直立倾斜试验对不明原因晕厥的临床价值。硝酸甘油激发直立倾斜试验虽然用于临床很多年，但是一直采用长时间的检查时程，很少文献报道采用短时间的操作流程。改良的硝酸甘油诱发试验把基础试验缩短为10分钟，再进入硝酸甘油激发试验阶段。改良的硝酸甘油诱发倾斜试验对不明原因晕厥的临床诊断具有简单、安全、可靠、可重复性的。
【关键词】直立倾斜试验 硝酸甘油 血管迷走性晕厥 临床价值
【中图分类号】R364.1+4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0378-02
晕厥是指突然、暂时的丧失意识和姿势紧张，并可很快自行恢复。晕厥是一种常见重要的问题。晕厥的病因可归纳为6大类：血管性、心源性、神经/脑血管性、心理性、代谢/多种原因以及不明原因导致的晕厥。不明原因性晕厥中血管迷走性晕厥占大多数，近年的临床研究提示血管性迷走性晕厥的发生率增高。1986年，Kenny及其同事发表相关文章，直立倾斜试验是激发血管迷走事件的唯一手段，并提出直立倾斜试验是诊断血管性迷走性晕厥的金标准。后来，药物激发也被引入试验中，以提高检查的诊断检出率。目前，异丙肾上腺素和硝酸甘油是应用最广泛的药物激发剂。
血管迷走性晕厥年轻人多见，常常无器质性心脏病。往往有明显的诱因，如恐惧、紧张、疼痛以及预见可能发生的创伤或疼痛。站立时间过久以及在拥挤闷热的环境等。正常人体由平卧位变为直立时，大约有300～800ml血液从胸腔转移到下肢，致静脉容积增加，使心室前负荷降低，心输出量减少，动脉压下降，主动脉弓和颈窦压力感受器张力减弱，迷走神经传入张力消失，交感神经传出信号增加，通过心率加快和外周血管收缩来代偿以增加心输出量。因此，正常生理反应是心率稍加快，收缩压稍降低，舒张压增加，平均动脉压不变。在血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。典型的血管迷走性晕厥的患者，可以通过详细询问病史就可以确诊，大多数病人尤其是老年人和幼儿不能准确提供病史。而传统的检查头颅CT、MRI、超声、脑电图等不能提供有价值的诊断。倾斜训练已经用于临床上血管迷走性晕厥患者，而且证实对于大多数病人是有效的[1]。
一、直立倾斜试验
1986年，Kenny及其同事首次报到对一系列晕厥患者进行直立倾斜试验。他们采用的方案是60°角度下直立倾斜60分钟。1991年，Fritzpatrick及同事提出了无药物激发的基础直立倾斜试验方案，认为基础倾斜试验的维持时间应当为45分钟。基础直立倾斜试验的阳性率75%，特异性93%。尽管直立倾斜试验触发血管迷走性晕厥的机制尚不明了，直立倾斜试验阳性所介导的有症状的低血压-心动过缓与自发的神经反射性介导的血管迷走性晕厥具有可比性。首先，无论是自发的还是诱发的晕厥都有类似的先兆症状(头晕、恶心、出汗)和体征（保持体位的张力丧失）。其次，在倾斜试验的晕厥发作的工程中血压和心率变化的时间顺序与报道的自主发作类似。最后，自发晕厥和诱发晕厥在发作前及过程中所测定的血浆儿茶酚胺呈现一致性。从此，倾斜试验已经成为诊断不明原因性晕厥易感的实验室检查技术。
二、药物激发直立倾斜试验
1989年，Almmoquist报道了基础倾斜试验后静脉输注异丙肾上腺素的方案，初始剂量是1ug/min，直至5ug/min。此方案大大提高的阳性率。尽管异丙肾上腺素激发试验很流行，但是随着时间推移，弊端越来越多。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆异丙肾上腺素需建立静脉通道，影响了患者的自主神经系统的稳定性，影响了试验的准确性，虽然提高了阳性率，但大剂量异丙肾上腺素易诱发心律失常，其安全性较差，在有器质性心脏病患者中有报道出现室上性心律失常、变异性心绞痛，甚至心室颤动。后来如Morillo提示了低剂量异丙肾上腺素倾斜的方案，即15分钟的基础倾斜之后，不让患者恢复平卧体位而逐渐增加异丙肾上腺素的剂量。异丙肾上腺素激发试验的阳性率是61%，特异性93%。1994年，Raviele采用了舌下含化硝酸甘油，在基础倾斜45分钟后，让患者含服硝酸甘油0.30mg。硝酸甘油激发试验的阳性预测值是80%，其敏感性和特异性是80%和85%，现在人们对采用硝酸甘油越来越感兴趣。而且舌下含化硝酸甘油诱发晕厥的时间是5min（范围是2～9min）。舌下含化硝酸甘油的主要优势是不需要建立静脉通道并且节省时间。而且硝酸甘油的不良反应小，目前没有出现并发症的报道。
三、改良硝酸甘油激发直立倾斜试验的评价
1.可能的有效机制
硝酸盐一般用于扩张静脉。硝酸甘油可能通过多种途径导致晕厥，目前其具体机制还有争议[5]。然而舌下含化硝酸甘油可能不会明显增加下肢的静脉滁留作用。硝酸甘油引起肾上腺素水平的升高可能参与了硝酸甘油激发机制。肾上腺素水平的升高使左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器C纤维，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。
2．临床应用的价值
目前临床应用硝酸甘油激发直立倾斜试验诊断血管迷走性晕厥是有效地。无药物激发的基础试验不能完全由硝酸甘油激发试验代替。其诊断阳性率高，而且不良反应小，不需要开通静脉通道，时间短尤其适用于老年人和儿童[6]。目前还没有采用硝酸甘油激发出现并发症的公开报道。一些轻微的不良反应比较常见，例如硝酸甘油引起的头痛。如患者出现晕厥先兆或晕厥，即刻恢复平卧，血压心率即刻可恢复，如心率持续不升，可静推阿托品，如心率、血压皆持续不升可用小剂量多巴胺。现在，大多数实验室还是先做基础倾斜试验，再进入药物激发阶段。改良硝酸甘油直立倾斜试验是在前者基础之上，把时间缩短为20分钟。患者固定平卧于特制的倾斜台上，施行心电、血压监测，平卧位时监测心电、血压5分钟，然后倾斜台10～15s的向上倾斜70°（一般是60～80°），每间隔2分钟记录心电图和血压，基础阶段严密观察心率血压10分钟，随即进入药物激发阶段（舌下含化硝酸甘油0.25mg，儿童按4～6ug/kg）,继续观察10分钟，在整个试验过程中患者有不适则随时监测，如出现晕厥先兆和晕厥立即恢复平卧位。改良后的硝酸甘油对诊断血管迷走性晕厥具有时间短、安全、简单、易行等特点，而且敏感性和特异性较高，副作用小。与许多普遍认可的其他诊断性的心血管检查（如运动试验及核素心肌显像）相比，此方案具有较好的可重复性、敏感性、特异性以及阳性预测值。
3.进一步的观察和研究
血管迷走性晕厥的病理生理学尚未完全清楚。交感神经异常兴奋，迷走反射就会发生，不恰当的神经反射导致血管扩张和心动过缓。大多数晕厥患者具有副交感兴奋的症状，如恶心、呕吐、腹部不适、大小便失禁等。还有些患者脑血流自动调节反射受损可能参与了血管迷走性反射的发生。有报道指出在动脉压下降以及脑血管收缩之前即已出现脑血流速度降低。家族性血管迷走性晕厥表明可能受基因的影响有报道指出在动脉压下降以及脑血管收缩之前即已出现脑血流速度降低。硝酸甘油激发直立倾斜试验的假阳性率比基础试验高，其应用有一定局限性，需要进一步研究[7]。
参考文献
[1] Jacek Gajek，Dorota Zysko，Walentyna Mazurek.Efficacy of tilt training in patients with vasovagal synocope.Kardiologia Polska.2006;64:6。
[2] 刘俊，刘悦，卢国英，李智，李晓枫，王玉山，方丕华。对拟诊血管迷走性晕厥患者进行直立倾斜试验的时程。中华心血病杂志，2011,39:494-496.
[3] 李雯，王成，吴礼嘉，胡春艳，许毅，李茗香，林萍，罗海燕，谢振武。直立倾斜试验阳性反应出现后的心律失常特征。中华心血管病杂志，2010,38:805-808.
[4] 杜金保。血管迷走性晕厥诊断与防治。实用儿科杂志，2008,23：973-975。
[5] Anna Tahvanainen，Jenni Koskela，et al。Reduced systemic vascular resistance in healthy volunteers with presyncopal symptoms during a nitrate-stimulated tilit-tabletest。British Journal of Clinical Pharmacology。2010；71:41-51.
[6] 张清友，杜金保，李万镇。舌下含化硝酸甘油直立倾斜试验对儿童不明原因晕厥的诊断研究。中华儿科杂志，2004，40：371-374。
[7] Manlio F.Marquez，Karla I。Urias，et al。Familial vasovagal syncope。Europace。2005；7:472-474.
论文作者:韩红霞1,2,3,孙晓斐3,魏子秀3
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
标签：硝酸甘油论文; 血管论文; 肾上腺素论文; 心率论文; 平卧论文; 患者论文; 静脉论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;