扬州市颐和康复医院 225000
摘要：目的 探讨彩色多普勒超声检查在诊断急性下肢动脉栓塞的应用价值。
方法 回顾性分析19例急性下肢动脉栓塞的彩色多普勒超声检查资料，对诊断结果进行分析。
结果 19例急性下肢动脉栓塞中，股动脉12例，腘动脉6例，胫后动脉1例。灰阶超声：管腔内不均质实性偏低回声。彩色多普勒：完全栓塞时，彩色血流于栓塞部位突然中断；不完全栓塞时，彩色血流呈不规则细条或细线状，色彩明亮或黯淡。脉冲多普勒：完全栓塞时，动脉栓塞段不能探及血流频谱；不完全栓塞时，栓塞区血流速度多不高，脉冲多普勒频谱波形不定，栓塞远心端呈低速低阻或单相连续性带状频谱。
结论 彩色多普勒超声检查是诊断下肢动脉栓塞的理想方法，具有较高的敏感度和特异性，可作为临床首选筛查手段。
关键词：下肢动脉栓塞；彩色多普勒超声
急性动脉栓塞属于血管外科常见急重症之一，起病急，发展快，多见于下肢，临床需要早期准确诊断，否则可诱发下肢循环障碍，导致截肢，使患者终身残疾，甚至危及患者生命等严重的并发症[1]，治疗的早晚与肢体存活与否密切相关[2]。近年来越来越多的临床实践证明，应用彩色多普勒超声检查是诊断急性下肢动脉栓塞的首选检查方法，它不但可以准确的确定栓子的部位、继发血栓的范围、受累血管的血流动力学改变，对指导治疗有非常重要的价值[3]。本文通过对我院经彩色多普勒超声提示急性下肢动脉栓塞的19例患者的检查结果的分析，进一步探讨彩色多普勒超声在急性下肢动脉栓塞诊断中的应用价值。
资料与方法
1.研究对象
本文回顾性分析2012年5月至2015年10月在我院经彩色多普勒超声提示急性下肢动脉栓塞的患者19例，其中男13例，女6例，年龄57岁～92岁，平均年龄67岁。19例患者均为长期卧床患者，其中因脑血管疾病致瘫者11例，骨折病人6例，心功能不全者1例，肿瘤患者1例。发病原因：风湿性心脏病伴房颤9例，冠心病伴房颤7例，原因不明3例。栓塞时间：患者发病后12小时内者10例，12至24小时7例，24小时以上至1周者2例。症状体征：全部患者均有不同程度的肢体疼痛、苍白、麻木、发凉及远端肢体动脉搏动消失等典型症状。
2. 仪器与方法
采用百胜公司Mylab15CFM彩色多普勒超声诊断仪，频率7～10MHz。患者先取平卧位，被检肢体略外展，外旋，膝关节略为弯曲，探头于腹股沟及大腿前内侧、腘窝和小腿，下肢动脉检查顺序依次为股总、股浅、股深动脉、腘动脉，再至胫前动脉、胫腓干、胫后动脉，腓动脉直至足背动脉。先以二维方式做血管纵横切面扫查，以清楚显示动脉管腔，操作过程中要使检查部位充分暴露并进行双侧对比。检查时详细观察动脉的管径、内膜情况，有无动脉粥样硬化，注意连续观察管腔内透声情况，初步判断有无栓塞，并实时观察栓子位置、形态、大小、范围等，然后以彩色多普勒超声观察血管腔内血流充盈情况，确定受累部位是完全栓塞还是不完全栓塞，用脉冲多普勒观察血流频谱形态并测量栓塞远心端血流的峰值流速及阻力指数等。
结 果
19例急性下肢动脉栓塞患者中，栓塞的部位分别为股动脉12例，腘动脉6例，胫后动脉1例。完全栓塞17例，不完全栓塞2例。全部病例均伴有继发性血栓形成。
急性下肢动脉栓塞的彩色多普勒超声表现 灰阶超声显示动脉管腔内见长条状或团块状不均质实性偏低回声，有时于栓塞近心端可见到血栓头漂浮于管腔内。若合并血栓形成，则在栓子周围可探及低回声。根据彩色多普勒显示情况可判断下肢动脉栓塞程度，下肢动脉多为完全性阻塞，栓塞部位在动脉纵切面图像上可见彩色血流于栓塞部位突然中断，并有彩色血流翻转现象（图1）。不完全性栓塞时，彩色血流呈不规则细条或细线状，多沿血管内壁的一侧分布，色彩明亮，其远端动脉血流色彩稀疏暗淡。脉冲多普勒显示当动脉完全栓塞时，动脉栓塞段及远端，不能探及血流频谱，其近端频谱一般无明显异常。不完全栓塞时，血栓与管壁间可见不规则血流信号，此处的血流速度多不太高，脉冲多普勒频谱波形不定，栓塞远心端动脉内可探及低速低阻或单相连续性带状频谱。
鉴别诊断 （1）下肢动脉血栓形成 下肢动脉血栓形成是在原有动脉病变（动脉硬化、动脉炎、动脉瘤等）基础上发展而来，故超声除显示动脉血栓外，还可以发现动脉原有病变；另外，患者以前有慢性肢体缺血的症状，如肢体麻木、发凉、间歇行跛行等，起病也不如动脉栓塞急骤[4]。
（2）急性下肢深静脉血栓形成 急性下肢深静脉血栓形成可引起动脉反射性痉挛，使远心端动脉搏动减弱、皮温减低、皮色苍白，以致和急性下肢动脉栓塞相混淆，但是，缺血现象多在12小时后改善：动脉搏动回复，皮温升高。而且急性下肢深静脉血栓形成时患肢肿胀，沿深静脉行径可有触痛，浅静脉充盈等。二维超声可发现下肢深静脉有血栓，彩色多普勒则显示深静脉血流异常，而动脉血流通畅。
讨 论
急性动脉栓塞患者大多有风心病、冠心病、房颤、心脏或血管手术史等。急性动脉栓塞是源于心脏或近心端动脉壁脱落的血栓或动脉硬化斑块，或外源性栓子进入动脉，随动脉血流冲向远侧，造成远端动脉堵塞，导致器官、组织缺血的病理过程。栓塞后引起动脉痉挛、动脉退行性变以及继发血栓形成。肢体动脉急性栓塞常具有特征性的所谓“5P”征，即疼痛（pain）、麻木（parasthesia）、苍白（palor）、无脉（pulseless）和运动障碍（paralysis）。上述各种症状出现的早晚并不一致，症状的轻重取决于栓塞的位置、程度、继发性血栓的范围、是否有动脉粥样硬化性动脉狭窄以及侧支循环代偿的情况。其中疼痛是最早出现的症状。正常肢体脉搏突然消失提示急性动脉栓塞而非动脉硬化基础上急性血栓形成。在肢体动脉栓塞中，下肢动脉栓塞远多于上肢，发病率较上肢约高5倍。栓塞多位于分叉部，以股动脉发生率最高，其次是腘动脉[4]，这于我们的结果一致。其原因可能是此处的血管壁易被血流撞击的物理机械力的作用，形成涡流，在涡流的作用下血管壁侧压力加大，血管内壁易损伤，和脂质斑块易形成有关[5]。
在超声检查中，只要发现动脉中实性偏低回声即表示栓子的存在。根据栓子的回声和加压变形的程度可以估计栓子形成的时间。当管腔内新鲜栓子回声较低甚至无法与管腔内血液回声相鉴别时，可以发现交界处回声略高，并且可以观察到其近心端由于血流冲击轻微地上下振动，是超声极早期确诊本病的依据。二维超声难以判断时，彩色多普勒可显示局部血流突然中断或充盈缺损。被栓塞动脉远端血管内血液频谱形态、速度和阻力指数的变化，是判断远端动脉缺血程度的重要依据，如果速度低于对侧对称部位的1/3，表现为不规则波浪状的低速静脉样频谱时，则预示栓塞远端肢体缺血严重。如果对侧对称部位的下肢动脉频谱正常，通过两侧肢体对比，更易做出准确诊断。
下肢动脉栓塞可导致栓塞动脉远端和与栓子相邻近的动脉继发血栓形成。高龄、长期卧床患者，下肢动脉栓塞发病率高，且易继发血栓的形成，病情进展迅速，有相当一部分患者确诊时已较严重，究其原因可能有以下几个方面：（1）血管动脉硬化、心血管疾病、糖尿病等均为老年人常见病，常导致下肢动脉血管内皮受损，血管内皮细胞下的纤维蛋白原得以充分暴露，为血栓形成提供了最重要的条件[6]。（2）老年患者动脉硬化使动脉管壁弹性减低，对血液的推挤作用减弱，血流速度减慢；栓子的形成使血流通过时形成涡流，促进了血栓的形成。（3）长期卧床，自主运动明显减少，机体能耗减低，对血液的需求减低，同时肌肉收缩时的泵功能明显低于正常，这都使血流速度减慢，血液呈高凝状态，更容易继发血栓的形成。
另外，无论外科医生还是超声科医生在实际工作中要注意肢体温度以及疼痛或感觉变化的平面常低于栓塞平面，因此在进行超声检查时不仅应重视疼痛平面以下动脉的检查，更应重点向疼痛上方继续扫查动脉，直到找到栓塞平面，这样可以更准确地指导临床医生的治疗。
虽然血管造影已被公认是诊断四肢动脉疾病的“金标准”，但因其是有创伤的检查，对于大部分基础健康状况不佳的老年患者，血管造影受限较多。而且，血管造影不能全面的观察血管内、外壁的结构，不能全面估计血管的阻塞狭窄的程度[7]，对栓塞远端血管状况的判断也无能为力。彩色多普勒作为一种无创性检查，它能准确的判断动脉栓子的部位、继发血栓的范围；根据栓子回声，估计栓子形成的时间；同时评价受累血管的血流动力学改变；并且易于与动脉痉挛、急性深静脉栓塞形成鉴别。
根据下肢动脉急性栓塞的病理表现，最佳取栓的时间是栓塞后6到8小时之内，一般栓塞12小时后将会出现全身的代谢并发症。为此需要争分夺秒的确定栓塞部位和程度，以便于尽早实行取栓术，为手术取栓取得重要依据，而只有彩色多普勒超声血管检查才是临床上最经济、快捷、易行的检查方法。
结 论
彩色多普勒超声对急性下肢动脉栓塞具有无创、操作方便、诊断准确率高，重复性好，提供声像图优于血管造影，还利于术后随访、对尽早发现并发症亦有重要价值，可作为临床首选筛查手段。
参考文献：
[1] 余朝文、高涌、李晓强，等 . 急性下肢动脉栓塞并发代谢性肌肾综合征的诊治体会 . 蚌埠医学学报，2005，30（3）：228.
[2] 张培华，主编 . 临床血管外科学 . 北京：科学出版社，2003，373.
[3] 顾鹏，敬华娥，张敏慧，等 . 彩色多普勒超声诊断下肢动脉病变中的应用 . 中华医学超声杂志（电子版），2006，8（3）：4220.
[4] 周永昌，郭万学，燕山，等 . 超声医学 . 6版，人民军医出版社，2011：708.
[5] 李建卫，林宁，林晓，等 . 彩色多普勒超声在下肢动脉病变诊断中的应用 . 中华实用医学，2001，2（21）：6-8.
[6] Manojlović V，Popovic V，Nilolić D，et al.Analysis of associated diseases in patients with acute cnitical lower limb ischemia Medicinskipregled，2013，66（1-2）：41-45.
[7] 乔正荣，时 德 .急性肢体动脉栓塞的早期治疗 . 重庆医学，2002，31（3）；170-171.
论文作者:董明卫
论文发表刊物:《健康世界》2015年32期供稿
论文发表时间:2016/4/19
标签：栓塞论文; 动脉论文; 多普勒论文; 下肢论文; 超声论文; 栓子论文; 血管论文; 《健康世界》2015年32期供稿论文;