顾芳
（江苏省无锡市第三人民医院急诊 江苏 无锡 214000）
【摘 要】目的：探讨血必净治疗危重脓毒症患者的血流动力学及针对性处理体会。方法：选择行血必净治疗危重脓毒症患者20例，加强包括常规护理、气道护理、用药监测及中医辩证护理等内容在内的多种针对性护理处置，使用无创血流动力学监测各项血流动力学参数。结果：与治疗前相比，脓毒症患者治疗后心率显著下降(P<0.01), 舒张压、收缩压升高（均P<0.05），心排出量、心指数下降（均P<0.05），体血管阻力指数升高（P<0.05），同时加强针对性护理干预可减轻脓毒症反应及并发症的发生。结论：血必净治疗危重脓毒症可改善其全身的血流动力学状况，针对性护理可很好协助其全身状态的恢复。
【关键词】脓毒症；血必净；血流动力学
【中图分类号】R714.62+6 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）7-0195-02
脓毒症是一种感染引起的严重的自我损伤性的全身性炎症反应紊乱状态，病情的发展可引起患者的多器官功能不全综合征（MODS），并进一步发展为多器官功能衰竭（MOF）[1]。脓毒症可引起体内多种细胞因子介导的全身炎症反应。脓毒症时体内的CD4+ T细胞可分泌具有促炎性物质的细胞因子如TNF-α、IL-2，IFN-C，引起炎症反应，同时CD4+T又可分泌抗炎细胞因子如IL -4、IL-6，引起抗炎反应。发病过程中机体的促炎因子与抗炎因子失调，缺血再灌注损伤，微循环障碍和内毒素血症等均参与了其病理过程[2、3]。尽管临床上采取积极的抗感染、液体复苏及相关脏器功能支持治疗，但总体死亡率仍较高。高质量的护理工作对于配合治疗及观察病情均具有重要意义[4-5]，我们应用血必净对危重脓毒症患者进行治疗， 同时探讨针对性护理体会。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2011年3月-2012年2月ICU收治的危重脓毒症20例，其中男13例，女7例。年龄在35-80（46.3±16.7）岁。脓毒症诊断符合2001年美国胸科医师协会和危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议提出的脓毒症诊断标准。剔除合并肿瘤和自身免疫性疾病患者，
原发病：心肺脑复苏术后4例，急性重症胰腺炎3例，多发性创伤2例，严重肺部感染4例，胆囊炎1例，腹膜炎6例。
1.2 方法
1.2.1 血必净的应用 常规给予抗感染、对症及呼吸循环系统重要脏器功能支持治疗。在相应的西医抢救治疗措施基础上加用血必净注射剂（国药准字Z20040033，NS250ML+血必净注射液100ML，静脉滴注，2次/d,连续7d）治疗。
1.2.2 CSM3000无创血流动力学监测系统的使用 打开机器，输入床号、姓名、性别、身高、体重、出生年月，患者取仰卧位，用酒精将患者双侧颈部及胸部擦拭干净，用砂轮把局部皮肤打磨，将与之配套的双电极片贴在患者的双侧颈部齐耳垂水平和双侧胸部腋中线平剑突处，与无创血流动力学监测系统连接，持续监测。
1.3 护理
1.3.1 一般护理
密切观察寒热、出汗、口渴、饮水、肢温、面色、神志、舌象、脉象、二便等变化，并予记录。室内光线不宜过强，保持空气流通，但要避免直接吹风。卧床休息，加强口腔护理，每日三次。保持皮肤清洁，每日擦身三次，每日更换衣服，并防止受凉。长期卧床者，做好褥疮护理。
1.3.2 气道护理：保持呼吸道通畅，与高浓度氧气吸入，使患者动脉氧分压大于80%，严密观察病情，发现病情变化及时采取气管插管和机械通气。
1.3.2.1人工气道的固定 寸带固定颈部，松紧以容纳一指为度，经常检查气管插管位置，插管尖端应位于隆突之上2～3cm。不论使用最小漏气技术（MLT）或最小闭合容量技术（MOV）充气，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高CP范围。
1.3.2.2人工气道的净化 按需及时清除分泌物和防止返流。选择密闭式吸痰管，使人工气道与外界处于隔离状态，有效预防痰液喷出工作人员被污染，减少交叉感染和周围环境污染，尤其对特殊感染的患者起重要作用，还能预防PEEP的丢失。
1.3.2.3人工气道的温湿化 吸入气管的气体温度为32-37℃，含水量达到33-43 g/ m3，在高流量气体通气时气体的湿度和温度要不受影响，吸入的气体保持无菌。非机械通气治疗者24h 湿化液需要量=(34mg/l- 空气含水量mg/l) × 24h 通气量；机械通气治疗者24h 湿化液＝[34mg/l–( 空气含水量mg/l+02 含水量mg/l)] × 24h 通气量。防止过度湿化，但机体可以耐受的湿化程度很难确定。健康人正常情况下，等温饱和分界线（即吸入气体达到37℃和100%饱和的位置）刚好在气管隆突以下。对吸氧、机械通气等病人而言，理想的湿化是在同样的位置重新建立等温饱和分界线。在气道护理中要重视气道湿化。
1.3.2.4感染和非感染相关并发症的预防及处理 严格按照《手卫生规范》及时洗手，及时吸引上呼吸道分泌物，进行声门下分泌物引流，选择密闭式气管内吸痰，无菌雾化，及时倒弃呼吸管路内的冷凝水，摆放患者于合适的体位，减少不必要的更换呼吸机管路的频率，合理的鼻饲。
1.3.3 用药监测
严格规范使用血必净药物，使用前检查药物有无沉淀、絮状物，有无浑浊，注射过程防止与其它药物产生配伍禁忌，在使用前后需用生理盐水50ml间隔冲洗管路，用药后观察有无皮疹及用药后反应，观察尿液颜色，有颜色加深及时检测尿常规，排除肾脏方面原因后给予补充水分摄入。
1.3.4 中医辩证护理
1.3.4.1毒热内虚证：发热汗多者，嘱病人多饮水，如淡盐汤，果子水，西瓜水，芦根汤，冬瓜汤，绿豆汤等，以补充津液。低热患者，可用沙参，麦冬，乌梅煎水代茶。药汁一般宜温服；高热有汗烦渴者，水药应偏凉服。患者呕吐时，及时清除呕吐物，以免秽浊之气继续引起呕吐。呕吐时可轻拍背部，吐后给温水漱口。神志不清者，应使其头转向一侧，以免呕吐物误入气管引起窒息，密切观察呕吐的时间、次数、呕吐物的色、质、量、气味及伴随症状，做好记录。呕吐不止者，给少量竹沥水或竹茹泡水饮用。
1.3.4.2瘀毒内阻症：患者因避免不必要的搬动和体格检查，防止劳累。有出血者：观察出血的部位、色、质、量 ，了解出血的原因和时间，注意病人的的神志、血色、体温、呼吸、血压、舌象、脉象及出汗等伴随症状的变化，作好记录。一般不宜热敷、热熨、艾灸，如发现出血量多，而致面色苍白，汗出厥冷，血压骤降，脉微细弱等气随血脱之象时，应使患者平卧，立即给氧，并迅速报告医生，进行抢救。
1.3.4.3气极暴脱症：痰多者，头偏向一侧，注意及时清除痰及呕吐物保持呼吸道通畅。不进肥甘厚味，昏不知人时间较长者，应按昏迷症护理，或针刺人中，涌泉，以促清醒。
1.3.4.4对于痰热症，病情较重，情绪易躁易怒忧郁的患者应加强情志护理，护理人员应多与患者交谈，耐心开导，使其保持良好心情，积极配合治疗，达到康复的目的。
1.4 观察指标
20例患者均在注射血必净前及用药24h后记录血流动力学数据：收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率(HR) 、心排出量(CO) 、心脏指数(CI)、体血管阻力(SVR) 、加速指数(ACI) 等各项血流动力学参数。
1.5 统计学分析
采用SPSS 13.0软件进行统计学处理。数据以均数土标准差表示，治疗前后比较用配对设计资料的t检验，p<0.05为有统计学意义。
2 结果
与治疗前相比，脓毒症患者治疗后HR显著下降(P<0.01), DBP、SBP显著升高（均P<0.01），CO、CI下降（均P<0.01），SVR升高（P<0.01），见表1。
3 讨论
血必净注射液的主要成分为赤芍、川芎、丹参、红花及当归等活血化瘀药。现代药理证明其能改善微循环，增加血流量，减少血小板的黏附和聚集，同时能降低急性炎症毛细血管的通透性，减少炎性渗出，改善局部血液循环，促进炎症的吸收，还能增强网状内皮细胞的吞噬功能和吸附能力，使血肿和其他坏死组织易被吸收，降低内毒素水平，从而促进病变的修复和治愈。本组研究的重度脓毒症患者在血必净治疗后血流动力学表现为HR、CO及CI显著下降（均P<0.01）, DBP、SBP及SVR显著升高（均P<0.01），呈现高排低阻，即CO及CI增高，SVR降低，HR增快，CVP增高（这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态），这与其他学者的有关报道相一致[6],说明血必净治疗脓毒症效果显著，可降低死亡率。对于脓毒症患者，在常规使用抗生素及血必净对症治疗的基础上，我们加强包括常规护理、气道护理、用药监测及中医辩证护理等内容在内的多种针对性护理方式，在护理过程中，尤其要注意观察患者的皮肤黏膜及体腔中有无出血情况发生，如有出血则需关注出血量及出血部位，定期监控其血象及肝脏功能，另外针对重度脓毒症患者的低血凝状态，护理的各项操作最好动作轻柔，静脉穿刺取血时力求一针见血，注意防止体液外渗和皮下出血的发生，抽血后按压时间要适当延长，情况严重时要及时补充血小板、各种凝血因子和血浆，密切观察肝性脑病的发生。对于血必净治疗过程中出现的尿液颜色呈现黄绿色等现象，在尿检无异常后可鼓励患者稍多饮水或增加病情允许情况下的静脉输液量、鼻导管输液（后两种针对昏迷患者）。通过这一系列的护理，可以监控肺部感染的发生及药物的不良反应，维持机体内环境的逐步回稳，减轻脓毒症反应， 提高了生存率。
参考文献：
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[3]陈蓓敏，尹小兵，张风华，等. 对严重脓毒症患者应用早期目标导向性六部法护理的研究[J].中华现代护理杂志，2010，16（8）：889-892.
[4]赵森伟，柴艳芬.血必净与低分子肝素对严重脓毒症患者凝血功能及预后的影响[J]. 中华急诊医学杂志，2011，20（4）：405-409.
论文作者:顾芳
论文发表刊物:《河南中医》2015年7月供稿
论文发表时间:2015/10/21
标签：患者论文; 动力学论文; 气道论文; 危重论文; 针对性论文; 病情论文; 炎症论文; 《河南中医》2015年7月供稿论文;