国际基本药物筹资经验及对我国的启示，本文主要内容关键词为：药物论文,启示论文,经验论文,我国论文,国际论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
WHO于1975年首次提出“基本药物”的概念，旨在为人群提供卫生保健优先需求的药品，保障基本药物的公平可及。建立合理的药品筹资机制是实现这一目标的重要保障。基本药物筹资是国家卫生筹资体制的一部分，包括资金的筹集、分配和使用。按照最新的卫生费用核算体系(System of Health Accounts，SHA 2011)分类，卫生筹资来源可以分为政府方案及强制性卫生筹资方案、自愿医疗保险支付方案、家庭卫生支出等，在我国可以对应为政府投入、社会医疗保险、商业医疗保险和个人直接的卫生支出。建立基本药物筹资机制，简单说就是要科学构建各种筹资来源的合理关系。此外，基本药物的筹资还受到药品目录、价格、税收、采购、配送等政策影响[1]。 目前我国还没有形成比较明确的基本药物筹资模式，由此带来一些问题，如：政府对基本药物的筹资没有明确的投入标准，具有潜在的随意性，不同经济发展水平地区间的差异较大；社会医疗保险条块化分割导致不同参保人群的受益水平差异大；药品定价方式和补偿方式难以平衡企业创新和低价供应的关系；药品费用的上涨增加了居民个人就医负担，2012年我国药品费用占卫生总费用的比重达40.37%，推行基本药物制度能够有效降低药品费用，保证药物的公平可及。 在对其他国家的药品政策研究中发现，部分国家在药品筹资方面形成了相对明确的政策导向，建立了相对稳定的筹资机制。总结这些国家的经验可以为我国建立基本药物筹资机制得到一些启示。为了保证代表性和可比性，在国家选择上，主要选取了美国、英国、德国、澳大利亚和“金砖四国”，这些国家在部分做法上具有相似性。为更好地区分不同经济状况和卫生体系国家的具体经验做法，本文将这些国家按照“发达国家”和“发展中国家”分别进行论述。 一、发达国家的经验 美国、英国和大多数发达国家并没有建立基本药物制度，原因是这些国家的医疗保障体系对药品的报销品种很多，绝大多数上市药物对居民来说都是可获得的，在这样的情况下，区分基本和非基本药物的必要性不大。 1.政府提供强大的财政保障 澳大利亚药物津贴计划(Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS)是公共财政资助的综合性保险项目，PBS处方目录中的药品医保均可报销。政府还对PBS中的所有药品进行成本补贴，而这一成本补贴往往比个人支付的部分还要多[2]。 在美国，州级药品救助项目是近年来州政府积极参与的一项支付补助计划，一般用来解决未被保险覆盖的人群或者不适用于政府医保计划的人群(如老年人、残疾人、未参保人等)的药品费用，2001-2012年，至少有38个州通过了不同形式的“州级药品救助法”[3]。 2.在医疗保险体系中进行针对性的设计 美国政府医疗保险项目主要包括联邦层面的退伍军人医疗保险制定处方集(Formulary)、老年人医疗保险(Medicare)、医疗救助计划(Medicaid)，以及各州层面的各种健康计划。以Medicare为例，主要包括四个部分，分别是医院保险、医疗保险、差额保险和处方药物计划(Prescription Drug Plan，PDP)。处方药物计划大大节省了药品费用，根据美国卫生和人口服务部发布的消息，2011年1月开始凡参加处方药物计划的居民，将会获得其包含的药品价格50%的折扣。但对于大多数美国人，商业医疗保险仍是主要形式的医疗保险。除了针对个人的医疗保险计划，美国的保险公司和制药企业之间也存在风险共担机制[4]，保险公司会跟药品生产企业和患者个人签订风险共担协议，如果某种药品对治疗某种疾病没有达到承诺的治疗效果，药品生产企业要返还一定比例的药品费用给个人和保险公司。 德国的药品报销使用的是“剔除目录”。一般来说，除“剔除目录”中的药物外，处方药都可获得全额报销，非处方药的报销比例根据年龄分成不同的等级。为提高贫困人口的药品可及性，社会医疗保障根据个人收入制定费用分摊的最高限额。 英国建立的全民免费医疗服务体系(NHS)是一种典型的国家医疗保险模式，由政府直接举办医疗保险事业，以税收形式筹措医保基金，通过预算拨款给国立医疗机构，凡英国居民均可享受国立医院的免费医疗。NHS药品报销目录属于“剔除目录”，即目录中所列的药品不予报销[5]。英国药品支付方式分为基层医疗和住院医疗两类，基层医疗的药品支付方式为论量计酬制，药店根据药品数量向NHS申请给付；而住院医疗的药品支付是按效果(Pay by Results)申请NHS给付。英国药品共付比例为定额负担，病人需支付固定的处方费。根据病人得到药品方式、种类、病人年龄、收入等，大约有一半的病人可免除处方费，例如16岁以下或60岁以上的病人、孕妇、新生儿母亲、慢性病患者、低收入者等，并且没有共付比例上限。 3.较低的药品价格 为了控制不断上涨的药品费用，降低筹资负担，政府通常会通过一定的行政手段，在药品企业可接受的范围内使药品(主要是对过期的原研药和仿制药)价格降到最低，这也凸显了政府对市场干预的作用。英国对药品价格的管理分两种形式：一是针对原研药，由国家卫生服务体系覆盖的处方药，采取间接控制手段，通过控制制药公司的利润来达到间接控制价格的目的；二是针对通用名的处方药，实施最高限价制度，最高限价是在参照历史价格的基础上协调相关各方的利益关系而最终确定的[6]。由于政府对药品价格进行了干预，英国药品的价格始终维持在发达国家中的较低水平，药品的平均价格比美国要低30%左右。 德国的药品定价采取参考价格，一般是从药理学或治疗学上具有相等作用的一群药品中，选择最便宜的药品价格作为参考价格。如果药品价格超出这个参考价格，其差额由患者自己支付。这种做法对引导民众使用成本效果较好的药品起到了积极作用。 二、发展中国家的经验 1.注重发挥政府和医疗保险互补作用 发展中国家多数是混合筹资模式的国家，既不像美国是典型的商业保险模式，也不像英国通过国家承担大部分的卫生筹资责任，发展中国家更加注重发挥政府和医疗保险的互补作用。例如，在俄罗斯，除了基本药物目录外，联邦政府还建立了补充药品供应(Supplementary Medicines Provision，DLO)，负责向一小部分特殊人群(儿童、养老金抚恤对象和阵亡军人的家属)提供免费药品或药品补助。在DLO下，患者无需支付任何药品费用，医生处方和药品的供应费用由地方或联邦政府支付[7]。1991年俄罗斯颁布了《俄罗斯联邦居民医疗保险法》，促进了联邦强制医疗保健基金(FFOMS)的建立，推行强制性健康保险。同时各州也建立了相应级别的基金，作为非预算性的筹资来源，增加统筹资金规模，护理医疗费用及住院期间的饮食费用都可由医疗保险支付[8]。 南非的药物政策目标是由病人和政府为药物融资共同担责，但政府必须确保基本药物能够提供给所有需要帮助的居民。因此，初级保健水平的所有药品免费提供。 巴西政府发起了常用药项目和药品救助项目，其中常用药项目包括500种药品，居民只需自付药品成本费，大约是药品零售价的10%。巴西的统一医疗体系(Unified Health System，SUS)覆盖了巴西90%的人口，加上私人医疗保险的补充，实行全民免费医疗为主、个人医疗保险为辅的医疗制度。 2.针对特殊人群的药品免费提供 从2005年起印度政府开始实施“全民农村健康计划”，充分保证贫困地区儿童、妇女和穷人能够获得高质量的医疗保健服务[9]。 俄罗斯的一些特殊人群(参加过内战和二战的军人、前苏联英雄、俄罗斯联邦英雄、已故军人的父母和妻子、3岁以下儿童、残疾人等)可以免费或打折后享受处方药[7]，患有特殊疾病(如脑瘫、艾滋病感染、糖尿病、癌症、麻风等)的普通居民也能享受免费处方药。 南非政府为没有能力支付费用的患者建立了一种豁免制度。 3.完善的立法和制度保障 印度以立法形式控制药品价格，1979年出台的《药物价格控制法令》，使得抗生素等基本药物的价格下降60%～70%[10]。 孟加拉在1982年就完成了基本药物政策法案，2005年改进后的药物政策的目标之一就是确保普通人能够以合理的价格获得有用、有效、安全和高质量的基本药物和非基本药物。 巴西以立法形式在全国建立起统一医疗体系，规定各级政府都必须承担国民卫生支出的一定责任，州政府不应低于12%，市政府不应低于15%[11]。 南非卫生部实施了药品行动项目，用以协调不同利益相关者和支持各省的活动。 三、国际经验对我国的启示 上述国家在基本药物筹资中主要体现了以下几个特点。首先，基本药物筹资应适应国家现有的卫生筹资体制大环境。WHO提倡基本药物的筹资要与国家的卫生筹资政策结合起来，基本药物应该是卫生保健服务包的一个组成部分，建立基本药物筹资机制的前提都依附于既有的卫生筹资环境。其次，以政府为主导，公共筹资是基本药物主要的筹资来源，充分发挥各类医疗保险和社会组织的作用，减轻个人支付药品费用的负担，这是由基本药物的准公共产品性质决定的。WHO明确指出：个人筹资不应该是基本药物主要的筹资来源，但2012年我国人均药品费用875.93元[12]，占城镇居民人均可支配收入的3.57%，占农村居民人均纯收入的11.06%。过去十年，我国人均药品费用增长3倍多，高于居民可支配收入的增速。第三，合理控制影响基本药物筹资的其他因素，如药品目录制定、药品价格控制等，使影响筹资机制形成的外部环境相对稳定，从而形成稳定的基本药物筹资体系。 1.建立相对稳定的基本药物筹资模式