黑龙江省七台河市人民医院 黑龙江七台河 154600
摘要：目的：探讨不典型心肌梗死的临床特点及原因。方法：我科收治35例不典型心肌梗死患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：35例不典型心肌梗死患者，初诊15例误诊，经过进一步完善检查后确诊，31例治愈出院，4例死亡。结论：不典型心肌梗死患者易误诊为消化系统、呼吸系统、神经系统等疾病，临床医师要掌握心肌梗死的典型及不典型临床症状和体征，并结合相应辅助检查，提高诊断率。
关键词：不典型急性心肌梗死；临床特点；原因；
近年来，心肌梗死发病率呈逐年增高的趋势[1]。心肌梗死的临床症状发作时可能不够典型，尤其是不典型急性心肌梗死患者，其临床症状和体征可能隐匿性比较强，未表现出典型的临床症状，很容易造成误诊和漏诊，贻误最佳的治疗时机[2]。不典型急性心肌梗死患者病情发作快，如不及时采取治疗措施，严重者导致患者死亡。我科于2014年1月～2015年9月期间收治35例不典型急性心肌梗死患者，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组35例不典型AMI病例，男21例，女14例；年龄39～78岁，平均年龄57.5岁；既往有冠心病史10例、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病7例、高血压8例、消化系统病史18例、糖尿病史6例。
1.2 不典型临床症状 ①以消化道症状如上腹痛、恶心、呕吐等为主要表现；②以呼吸道症状如胸闷、咳嗽、呼吸困难为主要表现；③以晕厥、抽搐为首发症状；④异位痛如牙痛、咽痛、肩周痛；⑤无胸闷、胸痛及其他部位疼痛。
1.3不典型心电图表现 ①无明显ST段改变，仅出现病理Q波（包括小q波）；②仅有ST-T缺血改变或损伤型抬高，无出现病理Q波；③延缓出现梗死图形；④常规12导联不显示梗死图形；⑤原有梗死图形消失。
1.4 心肌酶谱变化 所有患者乳酸脱氢酶、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶及α-羟丁酸脱氢酶均有异常变化，符合心肌梗死的心肌酶谱衍变过程及规律。
1.5 AMI的诊断标准 冠状动脉造影可确诊，其余必须至少具备下述3条标准中的两条：（1）缺血性胸痛的临床病史；（2）心电图的动态演变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。
2结果
35例不典型心肌梗死患者，初诊15例误诊（急性胃肠炎3例、消化性溃疡2例、胆囊炎2例、胰腺炎1例、COPD及慢性肺源性心脏病2例、支气管哮喘1例、高血压脑病1例、脑梗死1例、牙髓炎1例、肩周炎1例）经过进一步完善检查后确诊。最终31例治愈出院，4例死亡，治愈率88.56%。
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3讨论
AMI具有较典型的临床症状和典型的缺血、损伤、坏死的心电图动态变化，但有典型临床症状和心电图变化者仅占70%～80%，仍有20%～30%的不典型患者[3]，不典型AMI首发症状复杂多样，早期并发症多，大约25%最终确诊为AMI的患者最初临床症状不典型，容易误诊，漏诊，死亡率高[4]。因此，了解AMI不典型临床症状和心电图表现，避免造成误诊、漏诊，对其早期发现及时治疗具有非常重要的意义。
当心梗发生在心脏下壁时，患者主要表现为上腹部疼痛、腹泻，临床上容易被误诊消化道疾病[5]。当下壁心梗时，由于迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关[6]，尤其是大量高脂餐饮食或饮酒后诱发的上腹痛容易误诊为消化系统疾病。部分AMI患者，主要表现为神经系统症状，原因是AMI时，心排血量下降导致心源性脑供血不足，出现晕厥、头晕及偏瘫等，极易误诊为脑血管病，因此常规对脑血管病患者给予心电图检查。急性心力衰竭表现发生率约30%～40%，AMI的早期及恢复期内可出现。临床表现为突然出现不明原因或难以解释的心力衰竭（尤其是左心衰），喘憋、阵发性呼吸困难，不能平卧位或咯粉红色泡沫痰、出汗、烦躁等症状故就诊于医院。病变持续发展影响右心室时，可致全心衰竭，此类病人多无心绞痛的前驱症状，心衰发作过程中也不伴明显的胸痛，常见于梗死部位较广或既往有陈旧性心肌梗死者，此类病人病情重，诊断要以心电图或心肌酶学等确诊，预后较差，病死率较高，易误诊为COPD及慢性肺源性心脏病、支气管哮喘、急性心功能衰竭。心肌梗死时冠状动脉血流量不足，引起心肌急剧的缺血缺氧，导致心肌内积聚乳酸、丙酮酸等代谢产物，或类似激肽的多肽物质，刺激心脏内植物神经的传入末梢纤维，经1～5胸交感神经节和相应的脊髓段传到大脑，引起痛觉，痛觉反映在与植物神经进入水平相同脊髓段的神经所分布区域[7]。临床上出现咽部不适疼痛、牙痛或颈痛，误诊为牙周炎、咽炎、骨关节疾病。不典型心电图的AMI，多与下列因素有关：①AMI超急性期，心电图可无特异性改变，或仅表现为T波高耸直立；②小灶性AMI或梗死区位于心电图常规导联记录的盲区，心电图检查不全面，在入院时仅行标准12导联心电图检查，未进行右室及正后壁心电图检查，导致右室及正后壁心肌梗死时未能及时发现；③再发性AMI，可不出现典型AMI图形；④多发性AMI，因梗死范围相等，心电图可因两QRS波的初始向量互相中和抵消而表现不典型；⑤AMI合并左束支阻滞或预激综合征，伴快速性心房颤动时，心电图可以不表现心肌梗死图形，当心室率减慢或房颤转复后心肌梗死图形方能显现，尤其是完全性束支传导阻滞导致AMI时心电图波形发生改变，从而影响诊断；⑥心电图一过性伪正常化。
临床遇到以下几种情况要考虑AMI的可能性：⑴原有的心绞痛加重或改变，或伴发心力衰竭，心源性休克，心律失常，呼吸困难；⑵可能源于心脏的疼痛：不典型胸痛，上臂或上腹部疼痛，上、下颌痛，或牙痛，咽痛；⑶可能源于心脏的难以解释的低血压和休克、大汗、软弱、晕厥和虚脱；⑷难以解释的动脉栓塞、呼吸困难和脑血管意外。
临床AMI误诊的防范措施：①首先要加强对不典型AMI的认识和学习，切忌思维方法局限，考虑问题片面性；②工作中要仔细询问病史，认真全面体格检查，对于可疑患者常规给予心电图检查，对心电图不典型，临床症状不能排除AMI者，要加做18导联心电图；③并且动态观察心电图及心肌酶、cTn的变化，不能只凭1次心电图结果做出排除AMI的诊断。cTn是目前常用的诊断AMI生化检测指标，能检出酶学检查不出的微小心肌梗死；④对于高度可疑AMI患者，有条件的早期行冠状动脉造影检查，做到早诊断、早治疗，减少漏诊、误诊。
参考文献：
[1]宋玉明.不典型急性心肌梗死30例临床分析[J].中国社区医师，2008，26（11）：154-155.
[2]姚成栋.不典型急性心肌梗死的常见误诊分析[J].华北煤炭医学院学报，2009，11（5）：665-666.
[3]赵广珍.老年急性心肌梗死误诊4例分析[J].中国误诊学杂志，2011，11（9）：8171.
[4]巩存河.不典型急性心肌梗死62例临床分析[J].中国社区医师，2011，13（33）：27.
[5]袁红.不典型急性心肌梗死误诊40例分析[J].中国误诊学杂志，2008，8（28）：6908-6909.
[6]陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：284-291.
[7]黄丽英，钮晋红.以腹痛为首发的急性心肌梗死误诊10例分析[J].中国误诊学杂志，2010，10（14）：605.
论文作者:梁学臣
论文发表刊物:《健康世界》2015年25期供稿
论文发表时间:2016/2/17
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