（镇江市中西结合医院 江苏镇江 212000）
【关键词】糖尿病；髋部压疮伤口；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）17-0203-02
糖尿病是由多种病因引起的一种以慢性血糖升高为特征的代谢紊乱综合征，可引起血管、神经及皮肤等的多种病变。我国是世界上糖尿病高发的3个国家之一，其发病率约为高，目前患病总人数近8000万。压疮是机体局部组织长期受压、血液循环障碍，造成组织缺血缺氧、营养不良而致溃烂和坏死，可由多种原因引起。而糖尿病患者由于糖代谢紊乱，神经组织能量供给不足，出现多种感觉减退甚至消失，这样的皮肤容易破溃和感染，如果长期卧床更容易发生压疮，且痊愈过程很慢。
1.临床资料
患者，男性，82岁，汉族，已婚，退休工人。2012年患者有跌倒史、骨折史，未进一步诊治，之后便长期卧床，2014-02-28因慢支伴感染、糖尿病、高血压、压疮收住我科，压疮创面给以相应处理。
2.护理
2.1 护理评估
2.1.1全身评估 有糖尿病病史44年，在家服用降糖药格列吡嗪缓释片5mgBid，入院时空腹血糖值为11.8mmol/L，医嘱改为诺和灵30R皮下注射，现早晚各14u～12u。患者情绪焦虑，体型消瘦，左侧股骨颈骨折后畸形，不能行走，双下肢水肿，braden评分12分。血液生化报告：血沉43mm/h，C反应蛋白12.1mg/L，白蛋白28g/L；血常规检查报告：白细胞12.1×109/L，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白100g/L。
2.1.2伤口评估 2014年2月28日评估右侧髋部有一3cm*6cm的三期压疮，入院时创面上涂有自己制作的药膏，清洗后发现创面基底颜色100%黄色组织，大量渗液，无气味，周围皮肤正常，换药时伤口疼痛，NRS评分3分。
2.1.3社会支持 患者与保姆一起居住，生有1子2女，家庭经济状况良好，医疗费用全部参保。
2.2 护理问题
(1)皮肤破损：骨折后长期卧床，在右侧髋部有一3cm*6cm的三期压疮。(2)高血糖：与糖尿病有关。(3)营养障碍：与贫血、低蛋白血症，饮食不当有关。(4)活动无耐力：与骨折后畸形，导致下肢活动受限有关。(5)焦虑：伤口一直未愈，患者担心伤口感染，担心长期卧床会发生新的压疮。(6)知识缺乏：患者未接受规范的健康教育，缺少糖尿病、伤口愈合等相关知识。
2.3 护理目标
(1)清除坏死组织，促进伤口愈合。(2)控制好血糖。(3)改善全身的营养状况。(4)生活需要能够得到满足。(5)消除患者思想顾虑。(6)患者掌握疾病知识。
2.4 护理措施
2.4.1伤口局部处理 2014年2月28日评估伤口情况后，先将创面患者家属自涂的药膏清洗干净后，予碘伏消毒，生理盐水清洗，一级敷料使用墨尼克的藻酸盐及美皮康，二级敷料使用外科敷贴外固定，根据渗液情况给以换药，动态观察伤口愈合情况。3月5日处理伤口方法同前，伤口基底颜色75%黄色组织，25%红色组织，其余同前。3月11日处理伤口方法同前，评估伤口基底颜色50%黄色组织，50%红色组织，其余同前。3月17日停用墨尼克的藻酸盐，其余处理伤口方法同前，评估伤口基底颜色25%黄色组织，75%红色组织。
2.4.2通过饮食、运动、药物将患者血糖控制在适当的范围。
2.4.3指导患者高蛋白饮食，静脉输注白蛋白，血制品，贫血及低蛋白血症得到纠正，增强机体组织修复能力，促进伤口愈合。
2.4.4评估患者躯体移动障碍的程度，指导和鼓励患者最大程度完成自理活动，协助患者洗漱、进食、大小便及个人卫生等，在移动患者时注意安全，卧床时加强翻身，卧位角度不要超过30度，保持肢体的功能位。
2.4.5心理护理 主动热情地接待病人，鼓励患者说出心中的担忧，给予疏导、安慰，解除心理负担，树立战胜疾病的信心。
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2.4.6健康教育 向患者讲解糖尿病相关知识，讲解伤口愈合的影响因素，使用新型敷料目的是给伤口提供湿性环境，促进愈合。指导平衡膳食，合理营养，保持皮肤清洁能促进伤口愈合。
2.5 护理效果评价
(1)患者3月17日伤口逐渐愈合，面积1cm*3cm，评估伤口基底颜色25%黄色组织，75%红色组织，渗液少。(2)患者空腹血糖控制在6.0mmol/L左右。(3)患者贫血及低蛋白血症得到纠正。(4)患者上肢活动时积极要求自己完成，下肢活动有保姆协助完成，在院未发生新的压疮。(5)患者情绪焦虑减轻，配合治疗。(6)掌握疾病相关知识。
3.讨论
本案特点患者有糖尿病，长期服用降糖药，因左侧股骨颈骨折后未治疗，长期卧床导致右侧髋部压疮的形成。患者长期由保姆单独照料，护理不当导致贫血及低蛋白血症，同时患者情绪焦虑，经常抽烟解闷（每天2包烟）。根据综合评估的结果，我们运用湿性愈合理论，根据伤口床准备原则准备伤口，伤口床准备是为促进伤口内源性的愈合，提高治疗效果的一种伤口优化管理方案。包括不同阶段的清创、渗液管理和控制感染，强调采用整体、系统性的治疗方法来评估和消除愈合过程的影响因素，使伤口能够在正常环境下愈合。压疮的治疗方法因其认识的改变而存在差异。过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合，目前则认为在无菌条件下湿润环境更有利于创面上皮细胞形成，从而促进肉芽组织的生长和创面的愈合，所以提出了湿性疗法[1]。选择使用墨尼克藻酸盐敷料，使伤口渗液中的钠离子和水分与敷料中的钙离子进行接触性的离子交换，使藻酸钙变成凝胶，提供湿润愈合环境，促进伤口细胞增生、加速伤口愈合；巨噬细胞受凝胶和藻酸钙的纤维激发而活化，去除感染组织和痂皮；促进生长因子的释放，促使纤维母细胞/角质层细胞的增生，加快愈合；刺激血小板的黏着/凝集及活化内在凝血因子，达止血的效果[2]。美皮康普通型敷料是一种具有吸收性和自黏性的硅胶敷料。它柔软，透气性好，吸收渗液，保持一个湿润的伤口愈合环境，减少浸润发生的危险，促进清创。墨尼克伤口敷料，由于独特性和自黏性，使用和更换敷料时，能使伤口床和周围皮肤创伤最小化，是伤口护理领域技术一大进步[3]。按时换药，并结合其他治疗措施。17天后患者伤口创面黄色坏死组织减少，有肉芽组织生长，评估伤口基底颜色25%黄色组织，75%红色组织，渗液少，伤口逐渐愈合至面积1cm*3cm。糖尿病患者由于糖代谢紊乱，神经组织能量供给不足，出现多种感觉减退甚至消失，这样的皮肤容易破溃和感染。控制好患者血糖，让患者或者保姆学会自我监测血糖、尿糖。注射胰岛素的患者学会自己注射，及时调整用药剂量。外出时随身携带降糖药物，及时进餐或加餐，以防低血糖发生。避免过度劳累，注意劳逸结合，随身携带一些糖果，以防低血糖时服用。
处理好伤口固然重要，但也不能忽视全身因素。全身因素有：如原发病、年龄、营养不良、感染、糖尿病、贫血、低蛋白血症等，因此，在处理患者局部伤口的同时，建议医师给予积极治疗原发病、降糖治疗、补充营养和抗感染等全身治疗，做好医疗配合[4]。贫血是压疮发生主要危险因素，血球压积小于0.36和血红蛋白小于120g/L是较好的化验剪切点，对压疮发生具有较好的筛选预测作用。低蛋白血症也是发生压疮的一个重要原因，血清白蛋白小于35g/L者发生压疮可能性是对照组的5倍[5]。患者每天2包烟，要督促患者戒烟，吸烟者足跟压疮是非吸烟者4倍，吸烟量与压疮发生率及严重程度呈正相关[7]。研究还指出，烟草中所含有的单氧化物、尼古丁、氰化衍生物直接影响伤口局部的氧供，降低细胞增殖及迁移的速度，导致伤口愈合延迟[6]。
患者患有糖尿病，由于糖代谢紊乱，神经组织能量供给不足，出现多种感觉减退甚至消失，这样的皮肤容易破溃和感染。加上患者贫血，低蛋白血症，躯体移动障碍等因素，影响伤口愈合的速度，因而不仅要注重伤口，更要关注影响伤口的全身因素。准确、及时、动态地评估患者伤口可为采取有针对性的伤口护理措施提供依据，即可充分地利用护理资源，又可避免资源浪费。
【参考文献】
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论文作者:董丽华
论文发表刊物:《心理医生》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/5/12
标签：伤口论文; 患者论文; 组织论文; 敷料论文; 创面论文; 尼克论文; 糖尿病论文; 《心理医生》2015年17期供稿论文;