（1山东省滨州医学院 251900）
（2山东省滨州市无棣县人民医院神经内科 251900）
（3山东省滨州医学院附属医院神经内科 256603）
【摘要】目的 通过对87例大面积脑梗死患者的临床分析，总结大面积脑梗死的临床高危因素与诊疗经验。方法 对87例大面积脑梗死患者的临床资料进行回顾性分析。结果 高血压、糖尿病、心脏病伴发心律失常、高脂血症、吸烟等是大面积脑梗死致病的高危因素。结论 对发病初期病人进行颅脑CT；控制同型半胱氨酸(Hcy)在血液中水平；预防肺部感染、降低颅内压、及早防止脑疝发生；畅通呼吸道,必要时使用呼吸机辅助呼吸;采用去骨瓣减压术等都是降低大面积脑梗死死亡率,提高治疗有效率的有效方法。
【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0023-02
Clinical Analysis of Massive Cerebral Infarction in 87 Cases
1.XU Zhi-peng.Shandong Binzhou Medical College251900.
Neurology of People's Hospital, Wudi County. Shandong Province251900.
2.SHI Hai-cheng. Neurology of People's Hospital, Wudi County. Binzhou City, Shandong Province251900.
3. Corresponding author: CHEN Jin-bo. Neurology of Affiliated Hospital of Shandong Binzhou Medical College256603.
4. LIU Shu-dong. Neurology of People's Hospital, Wudi County. Shandong Province251900.
【Abstract】 Objective To make an analysis on massive cerebral infarction in 87 cases to explore their clinical risk factors and efficient therapy methods.Methods We reviewed and analyzed 87 cases of massive cerebral infarction in cause and clinical diagnosis and treatment.Results We summed up the risk factors of massive cerebral infarction such as hypertension, diabetes mellitus, heart disease with arrhythmias, hyperlipidemia and smoking.Conclusion In therapy, there are key links to reduce the mortality and improve efficiency. For instance,onsetting brain CT to patients with early disease;controlling homocysteine (Hcy) levels in the blood;preventing lung infection;reducing intracranial pressure;preventing the occurrence of hernia as soon as possible;unimpeded respiratory tract,ventilator-assisted breathing when it's necessary;using decompressive craniectomy and so on.
1 临床资料与研究方法
1.1 临床资料
收录2004年1月至2013年10月在本院（无棣县人民医院，原滨州医学院附属医院无棣医院）治疗的87例大面积脑梗死的临床资料。
1.2 研究方法
回顾性分析法对临床资料归纳分析。
1.3 统计学处理
SPSS 16.0做数据统计，进行t检验及卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 高危因素
血同型半胱氨酸（Hcy）增高者84例，高血压52例，心房纤颤56例，脑卒中或TIA病史35例;高脂血症30例，糖尿病22例，吸烟18例，饮酒8例。
2.1.1 临床特点
不同程度意识障碍50例，凝视麻痹50例，完全瘫痪46例，头痛或恶心呕吐37例，二便障碍20例，感觉障碍18例，言语障碍15例，肢体抽搐5例，两侧瞳孔不等大2例，病理征阳性（单侧）10例，病理征阳性（双侧）15例。并发症中肺部感染48例，脑疝25例。
2.1.2 影像学特点
单纯MCA供血区左侧23例，右侧28例，LMCA+LPCA供血区7例，RMCA+RPCA供血区17例，RMCA+RACA供血区6例，双侧PCA供血区2例，RPCA供血区2例，两个小脑半球2例。6小时之内，MCA高密度征40例，ICA高密度征36例，脑组织低密度表现30例，脑水肿征30例。
2.2 治疗
77例行内科保守治疗，30天内死亡32例，18例死于呼吸衰竭，12例死于脑疝，2例死于多器官功能衰竭。
10例行外科治疗，30天内死亡3例，3例均死于呼吸衰竭。
2.2.1 内科保守治疗
30例应用溶栓治疗:30天内死亡10例，47例未应用:30天内死亡22例。
30例出现呼吸衰竭，死亡18例。接受呼吸支持手段者14例，死亡2例；不接受者16例，死亡16例。
2.2.2 外科治疗
10例采用去骨瓣减压术进行外科治疗:死亡3例，幸存7例。
3 讨论
3.1 血同型半胱氨酸增高超过正常值50%（92.86%）、房颤（64.37%）、高血压（59.77%）等是诱发该病发作的高危因素。
同型半胱氨酸水平与该病的发生几率呈同方向的关系。同型半胱氨酸会促进氧自由基的释放，改变一氧化氮的正常浓度，从而损伤血管内皮，加速动脉粥样硬化进程，还会影响血凝系统，通过诱发血小板的聚集、减弱凝血因子功能、减弱纤溶作用从而促进血液高凝状态的发生[1]，增加血栓形成的几率。在脑梗塞发病过程中会降低血管的舒张功能、增强发病后的氧化应激反应，还会扰乱神经细胞的递质和磷脂的甲基化过程，推动脑梗塞进一步加重。同型半胱氨酸在人的身体内主要有3种代谢途径：被直接释放到细胞外的基质中[2],被转化成为胱氨酸,被转化成为成为蛋氨酸。其中，转化成为胱氨酸和蛋氨酸的过程需要叶酸和维生素B6、B12的辅助。所以当前控制Hcy在血液中水平主要方法是B族维生素B6、B12叶酸片合并使用。其他如应用调节血脂的药物、应用抗氧自由基等，根据病情与上述方法联合应用来降低脑梗塞发病率的疗效有待进一步研究。
对伴有心房纤颤的患者，常规使用抗血凝药物，防止其通过改变血流动力学导致的心房内壁产生血源性栓子。
对既往有高血压史且规律服用降压药的患者，血压低于120/80mmHg者暂停降压药物，高于180/110mmHg者加大降压药物用量，血压在两者之间者维持原来药量。若患者过去无高血压病史，入院检测血压超过160/100mmHg者需应用降压药，之后定时监测血压，维持血压在正常值。
3.2 意识障碍和凝视麻痹是该病的主要临床表现，凝视麻痹的出现是由于皮质侧视中枢与其发出的神经束受到损伤所致。对在发病脑梗塞初期就出现凝视麻痹的患者，应高度警惕大面积脑梗塞发作，及时复查颅脑CT或行颅脑MRI检查确诊[3]。肺脏炎症病变与脑疝是该病的主要并发症状。应着重强调翻身拍背并根据情况选择预防性应用抗生素来预防肺部感染;及早降低颅内压;对有脑疝倾向病人,尽早进行去骨瓣减压术防止脑疝发生。
3.3颅脑CT在大面积脑梗塞病人发病初期的诊断与鉴别诊断方面发挥巨大作用。
由于成像机理不同，颅脑CT相比颅脑MRI在大面积脑梗塞急性期鉴别脑出血时更加准确。大脑中动脉（MCA）高密度征（45.97%）、脑实质的密度降低征（34.48%）和脑肿胀征（34.48%）是大面积脑梗塞发病早期在颅脑CT上的主要特点。MCA高密度征最早可以在30min内显现[4]，是该病发作急性期的重要间接征象[5]。在临床应用时，需要与单纯脑动脉硬化引起的MCA血管壁密度上升相区分。
3.4 早期溶栓在大面积脑梗塞内科保守治疗中发挥有效作用。
经动脉给药进行溶栓能够明显降低溶栓所需药量，但是这种优势是在充足的设备技术水平支持下、牺牲了更长的准备时间所换来的。应用溶栓治疗大面积脑梗塞，一定要根据溶栓的适应症和禁忌症，但值得注意的是，目前溶栓的时间限制有着逐渐放宽的趋势。罹患该病的病人出现呼吸衰竭的风险极高，及早进行气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸等呼吸辅助治疗可以有效地帮助病人度过大面积脑梗塞的急性期（脑水肿期），对于增加罹患该病的病人的存活比例有着巨大的帮助。
3.5 去骨瓣减压术可以减小罹患该病的病人病逝的可能性，但目前对于其是否对病人后期功能的恢复有好处仍然存在争议。
参考文献
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[5] 陈星荣,沈天真.脑梗死的影像学[J].中国医学计算机成像杂志,2000,6(1):2236.
论文作者:徐志鹏1， 2,石海成2,陈金波3（通讯作者）,刘树东
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：大面积论文; 半胱氨酸论文; 颅脑论文; 脑梗塞论文; 病人论文; 脑梗死论文; 高血压论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;