山东省威海市立医院骨科
[摘要] 目的： 探讨改良TLIF(经锥间孔腰椎椎间融合术)对DLS(退变性腰椎滑脱)的治疗价值。方法 ：选取改良TLIF来进行治疗的DLS患者47例，记录术中的出血量、手术时间、和术后的并发症的发生情况等；测量在手术前后腰椎的滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度。随访这47例患者，时间是（2.5±0.5）年。结果：47例患者中，手术的时间平均为（128±35)min ,在手术中失血量平均为（358±48）ml，切口全部是一期愈合，并发症较少；术后2 ～ 3 d、3 个月、6 个月、1 年的腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度和术前指标比较，改善明显( P ＜ 0. 05) ; 在术后不同时间点的腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度比较， P ＞ 0. 05，术后的腰椎前凸角的平均度数在逐渐增大。结论：采用改良TLIF来治疗DLS创伤小，并且能够理想复位，得到满意临床效果。
[关键词] 改良经锥间孔腰椎椎间融合术；退变性腰椎滑脱；治疗价值
退变性的腰椎滑脱（DLS）常常和腰椎管狭窄并存，如果进行手术减压把较多的脊柱切除后结构会导致更加不稳和病情进一步加重[1]。TLIF(经锥间孔腰椎椎间融合术）能够保留大部分的后柱结构，但也有一定的局限性（对DLS合并黄韧带肥厚骨化、中央管狭窄和滑脱造成硬脊膜卡压减压时），我院在2013年~2014年用改良TLIF共治疗了47例有上述病变DLS的患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。
1材料和方法
1.1 一般资料 选取采用改良TLIF来进行治疗的DLS患者47例，其中男21例，女26例，年龄51~73岁，平均年龄（61.2±1.8）岁，病程8个月~11年。所以患者都有下腰部疼痛，其中，有11例单测的肢体疼痛，18例双侧的肢体疼痛，母背伸肌力减退10例，14例足背感觉减弱。术前要拍摄腰椎的正、侧位和动力位的X线片，还要性CT三维重建及MRI的检查。并且测量腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度；Meyerding分类：Ⅰ度为28例，Ⅱ度为19例；滑脱节段：L4为30例，L5为17例。合并中央管狭窄25例，黄韧带肥厚性骨折19例，硬脊膜卡压3例。
1.2 方法 做好术前准备，采用全身麻醉，让患者俯卧在弓形架子上，滑脱间隙作为中心并做正中切口，皮肤和皮下组织、腰背筋膜切开后，保留棘间韧带、棘突和棘上韧带，沿着棘突的两侧骨膜下进行剥离，从锥旁肌到双侧关节突关节外缘，使病锥和下位椎板暴露，将4枚椎弓根的螺钉（在人字嵴处）置入到滑移椎和下位椎，用C臂机透视观察螺钉的位置，并且估算滑移的程度，切除下关节突和关节面内边缘的部分上的增生骨赘和关节突，去掉腹侧的关节囊，和肥厚钙化黄韧带等，扩大神经根管、侧隐窝和中央椎管，做到减压彻底，暴露上位或下位的神经根，对侧给予相应的临时棒以原位固定。然后矩形对下位的神经根的外缘纤维环进行切除，把椎体后缘的骨赘去掉，用绞刀插入椎间隙旋转使椎间松懈，尽量加大绞刀到椎间软组织及软骨的终板松弛。先把下位螺钉固定好（按照滑移程度把棒预弯），棒与上位的螺钉间要留有空隙，同时两侧把上位螺帽锁紧，提拉上位的螺钉使滑脱椎体复位。把下位螺帽松开撑开椎间隙，把髓核清理干净，彻底刮去软骨的终板。填塞骨粒（在椎间隙的前1/3的位置），将骨粒推向对侧的纤维环和前侧，然后用装满骨粒的融合器在纤维环的破口处并斜向中线大约30˚的地方置入间隙中央，并通过透视合格后经融合器打横，用加压钳适度的挤压椎弓根螺钉（为恢复腰椎的生理前凸），让骨粒、融合器和上下的骨性终板紧密的接触，并在棘突两侧和椎板间作植骨床准备，把碎骨铺与此。将引流管放置在融合器的置入侧。常规用药和按要求活动、锻炼等。一般6个月去掉腰围带。
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1.3评价方法和指标 临床评价指标：记录手术的时间、手术过程中的失血量、在术后的引流量、并发症和切口的愈合情况；影像学评价指标：在术前和术后的2~3d、术后3个月、6个月、1年时拍摄腰椎正位、侧位X线片，并测量腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度。
1.4统计学处理 对本文中的数据均采用SPSS17.0进行处理，对计量资料采用`x±s表示，组间采用t检验，对计量资料采用%表示，组间采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义 。
2结果
47例患者中，手术的时间平均为（128±35)min ,在手术中失血量平均为（358±48）ml，切口全部是一期愈合，复位提拉中没有螺钉的松动和拔出等，出现1例患者硬膜撕裂脊液外漏，经过严密的缝合和硬膜的修补，在术后切口愈合正常。2例患者术后有足下垂，给予营养神经的药物，经3个月后恢复正常。
术后2 ～ 3 d、3 个月、6 个月、1 年的腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度和术前指标比较，改善明显( P ＜ 0. 05) ; 在术后不同时间点的腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度比较差异无统计学意义( P ＞ 0. 05) ，术后的腰椎前凸角的平均度数在逐渐增大。见表1。
注：与手术前比较：*P<0.05.
3讨论
传统的TLIF的入路要将椎旁肌骨膜下面剥离到横突的尖部止[2]，使椎旁肌的损伤很大，使肌肉萎缩和瘢痕形成，使肌肉的功能受到损伤导致要求。[3]另外还有一定的局限性。根据脊柱的解剖，对这种传统的TLIF经过改良，[4]在术中剥离椎旁肌到关节突的关节外缘，保留多裂肌等，并在横突的附着点，凿除整个下关节面內缘部分上关节突和骨赘、关节突，还要去除腹侧的关节囊，把病锥的椎板、神经根管恶化扩大的侧隐窝都要咬除，以便能够彻底的减压出口位的神经根（特别是Ⅱ度的滑脱），与此同时，把下位椎体上的1/2椎板咬除，能够增加植骨的骨量，还能够显露下位神经根和脱出的椎间盘，预防复位时的增生瘢痕组织对其牵拉和损伤。[5-6]潜行去除肥厚的黄韧带以达到了椎管减压的目的。这种改良的手术方式保留了后方韧带的复合体完整性，从而保护了对融合术后的相邻节段退变。
在本研究中，47例患者中，手术的时间平均为（128±35)min ,在手术中失血量平均为（358±48）ml，切口全部是一期愈合，复位提拉中没有螺钉的松动和拔出等，出现1例患者硬膜撕裂脊液外漏，经过严密的缝合和硬膜的修补，在术后切口愈合正常。2例患者术后有足下垂，给予营养神经的药物，经3个月后恢复正常。由此看出，此术式的出血量不大，损伤较小，发生并发症也较少。 术后2 ～ 3 d、3 个月、6 个月、1 年的腰椎滑脱角、腰椎前凸角、腰椎滑脱率、椎间隙的高度和术前指标比较，改善明显( P ＜ 0. 05) ； 术后的腰椎前凸角的平均度数也逐渐增大，这说明此术式的复位较好，临床效果满意。
总之，采用改良TLIF来治疗DLS创伤小，并且能够理想复位，得到满意临床效果。
参考文献
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论文作者:兰海
论文发表刊物:《健康世界》2015年7期
论文发表时间:2015/9/30
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