摘要：随着整体护理的开展及应用,在医院质量管理年评审验收中,整体护理在护理质量评价标准中有重要意义。[1]在临床工作中，责任护士精准全面的病例汇报，对于医生可以起到准确判断病情，让患者的疾病得到良好治疗，促进早日康复。许多低年资护士在临床工作中汇报病例存在汇报不准确、重点不突出、汇报不全等问题。提出加强专业基础知识学习，与掌握患者病情方法及技能的培训，建立完善的病历汇报评分标准。
关键词：责任护士；病例汇报；准确率；原因；对策
随着护理工作的发展，整体化护理已应用于临床，并得到广泛认可。责认护士工作中精准全面的病情汇报，是提高整体护理服务质量的重要因素。[2]在临床工作中，存在责任护士口头汇报,不流畅、不准确、不客观、不连续、不完整、不简明扼要。近几个月来，我院针对责任护士汇报病情过程中出现的问题进行了原因分析并采取相应的措施，取得比较满意的效果，现报告如下：
1.原因分析
1.1护士关注患者少，专科知识缺乏，护士培训不到位 护士工作分工及流程不科学，护士工作繁忙，所以对患者缺乏关注。对于疾病的专科知识掌握不全，不能根据疾病特点全面评估患者。对于新护士知识缺乏点、薄弱点培训力度不够。
1.2注重治疗，健康教育不全，缺乏安全意识，全面管理病人能力差 传统的护士临床工作中，往往只注重治疗，及时为病人发放口服药、进行静脉输液等，未及时将整体责任护理的模式宗旨及目的变更过来。对于病人的管理，缺乏安全意识，无法从患者的全面需要考虑，未根据患者的个体差异考虑其所需要的护理方式。
1.3动态评估不及时，缺乏效果评价 责任护士未根据患者病情发展，动态的给予相关评估，动态的观察患者病情，给予相关护理治疗措施后，为及时评价治疗及护理效果。出现病情观察无连续性。
1.4护士长在质控上缺乏长期有效措施 责任护士的工作能力及方法参差不齐，对于病情汇报过程中，护士长对于汇报错误及不全的护士，只是给予指出，未将其列入质量考核机制中。护士对其不重视。
1.5患者及家属安全意识薄弱，缺乏护患沟通 患者及家属对疾病的了解不全，无了解意识，对于医疗、护理及就医环境的安全意识薄弱，缺乏与医疗及护理的相互沟通的意识，使护士无法全面了解患者病情、心理、生理疾病的发展及需求。
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2.对策
2.1优化护理工作流程，护士分层管理病人，[3]增加助理护士，协助患者生活护理。将护士分为责任护士及总责护士，增加责任护士管理患者的时间，护士分层管理病人，每名责任护士管6-8例患者。总责护士管理全科病人，指导责任护士的护理工作，负责危重患者的护理计划拟定、实施、效果评价。
2.2利用晨会及下班后时间培训，由责任护士每天汇报病历，其他护士提出问题，护士长按照病历汇报标准进行评价。病历汇报评分标准有，一般资料:1、患者床号、姓名、性别、年龄、主管医生2、主要诊断、第一诊断3、住院原因4、入院评估（饮食、睡眠、排泄、心理情况、经济能力、医疗保险类型）5、生活自理能力及相关危险因素（跌倒、坠床）评分，相应的预防措施6、护理级别、饮食、治疗7、主要辅助检查阳性结果。基础护理：1、三短六洁2、病房环境3、安全措施到位、安全宣教有效。病情观察：主要病情变化及观察重点，患者面色、精神状态、食欲、睡眠、排泄。专科护理：1、用药情况及目的2、手术方式、手术时间、护理级别、生活自理能力、潜在风险因素评分及采取措施。
3.、生命体征的变化。
3.1按照患者病情、护理分级对患者进行动态评估，制定护理计划，根据评估，采取相应的护理措施，并动态评价。体现病情观察的连续性
3.2进行专科知识培训，培训内容除疾病相关专业知识外，增加疼痛护理、安全护理、疾病评估内容等。科内有培训记录及相关考核记录。
3.3制定并发放健康宣教手册，进行疾病、治疗、护理、安全知识宣教，宣教手册制作通俗易懂，图文并貌。责任护士按时段，给患者及家属讲解相关宣教。促进护患沟通，责任护士定期进行护患沟通茶话会。
3.4护士长将责任护士汇报病历评分情况，列入每月质量检查考核中，激励责任护士能力的提升及进步。
4.小结
责任护士病历汇报，不仅体现护士整体观察总结病情的能力，而且是整体护理的护理质量评价标准。在患者的整个治疗过程中，起到了很重要的作用，为医疗提供重要的治疗康复信息。责任护士流畅、准确、客观、连续、完整、简明扼要的病情汇报，不仅反映了护理质量，也确保了患者的医疗安全。因此，责任护士病历汇报的准确性应该引起我们每个临床护士的重视。
参考文献：
[1]吕素如。责任护士在评审检查中汇报案例的技巧。临床合理用药，2009,7，（14）
[2]史瑞芬。护士礼仪错位与礼仪培训[J]护士进修杂志，2004,6
[3]孔华宏，高翠，李秀轻。应用品管圈提高责任护士汇报病历的准确率。河北医药2015,6（37）
论文作者:卢伟
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/27
标签：护士论文; 患者论文; 责任论文; 病情论文; 病历论文; 疾病论文; 工作论文; 《健康世界》2016年第19期论文;